Замещение тестостерона у мужчин при андропаузе

Вступление

замена гормонов
Заместительная гормональная терапия у женщин уже давно является стандартом медицинской практики для устранения симптомов менопаузы, обусловленных недостатком эстрогенов.

Широко известно, что похожее, но не климактерическое снижение тестостерона в сыворотке крови с последующим проявлением симптомов происходит у стареющих мужчин.

Такое снижение тестостерона и связанного с ним комплекса симптомов получило несколько названий: АДАМ (андрогенный дефицит стареющего мужчины) и ПАДАМ (частичная андрогенная недостаточность стареющего мужчины).

Установлено, что после достижения 30-летнего возраста уровень тестостерона снижается приблизительно на 1% в год. Около 20% мужчин в 60-летнем возрасте имеют биохимические доказательства андрогенного дефицита, а 50% - в 80-летнем.


В отличие от женской менопаузы, мужской аналог представляет собой медленно прогрессирующее состояние.

Во многом проявляющиеся симптомы отличаются от тех, что испытывали молодые мужчины с гипогонадизмом, из-за медленного характера снижения тестостерона в пожилом возрасте.

Это может представлять сложности с клинической диагностикой андропаузы.

Далее будет описан синдром андропаузы и рассуждения на тему рациональности лечения, приведены соотношение риска и пользы терапии, сравнение различных вариантов лечения, доступных в настоящее время.

Биохимические и клинические особенности андропаузы

андропауза
Андропауза, возможно, лучше всего описывается Моралесом и Ланенфельдом как «биохимический синдром, связанный с возрастом и характеризующийся недостаточностью уровня андрогена в сыворотке крови, сопровождающийся (или нет) снижением геномной чувствительности к андрогенам».

Это может привести к значительным изменениям качества жизни и неблагоприятно сказаться на функции самых разных органов и систем.

Постепенное снижение с возрастом тестостерона в крови было документально подтверждено в ряде исследований. Снижение уровня тестостерона влечет за собой ряд функциональных изменений.

К ним относятся изменения, происходящие в фигуре (снижение мышечной массы и увеличение доли жира), снижение энергии и мышечной силы, либидо и эрекции, усиление остеопороза, изменения в настроении, ухудшение когнитивной функции.

Несмотря на такие наблюдения, конкретные исследования, демонстрирующие связь между снижением уровня тестостерона и происходящими физиологическими изменениями, нашли лишь слабую корреляцию.

Пожалуй, объединение множества других болезненных состояний, происходящих у стареющих мужчин, может привести к возникновению таких симптомов.

Одним из ограничений в исследовании андропаузы является отсутствие установленных норм в определении уровня тестостерона для разных возрастных групп.

Совершенно очевидно, что, учитывая широкий диапазон в значениях тестостерона у так называемых «нормальных» мужчин, отдельное значение может подойти и для широких групп совокупности исследованных, но может быть неуместно для конкретного пациента.

Это особенно проблематично с учетом того факта, что уровень тестостерона в крови, необходимый для хорошего самочувствия, может варьироваться.

Если человек привык к определенному уровню тестостерона в высоком нормальном диапазоне, снижение на более низкий уровень, хотя все еще в пределах установленной нормы, может быть недостаточным для поддержания хорошего самочувствия.

К сожалению, клиницисты обязаны использовать для исследований принятые нормы из-за того, что измерения тестостерона у мужчин проводятся редко и до проявления сопутствующих симптомов.

Еще одним сбивающим фактором является тот факт, что многие симптомы андропаузы могут быть вызваны другими коморбидными болезненными процессами или побочными эффектами от обычно используемых препаратов в этой совокупности испытуемых.

Сложности также существуют, благодаря подмножеству тестостерона, которое обычно измеряется. Большинство (до 98%) циркулирующего тестостерона соединяется белками сыворотки крови, преимущественно связывающими половые гормоны глобулина и альбумина, передающих только от 1% до 2% свободно циркулирующего тестостерона.
анализ на тестостерон у мужчин
Все анализы общего тестостерона проводятся как для свободно циркулирующего, так и для связанного.

Измерение свободного тестостерона является сложным и, как правило, требует особых лабораторных условий.

Существенным фактором для клиницистов при измерении уровня тестостерона в крови является учет циркадных вариаций этих уровней с пиковой концентрацией ранним утром.

Снижение тестостерона с возрастом связано с ухудшением функции яичек и гипоталамуса. Существует возрастное снижение гонадотропин-релизинг гормона (ГнРГ), что приводит к ухудшению выработки лютеинизирующего гормона (ЛГ) гипофизом.


Число тестикулярных клеток Лейдига с возрастом уменьшаются, в результате чего снижается выработка тестостерона. Совместно с падением тестостерона в крови происходит повышение гонадотропина, фолликулостимулирующего гормона и лютеинизирующего гормона.

Это является следствием отрицательной обратной связи на гипоталамус. Действие андрогенов происходит за счет связывания с андрогенными рецепторами, что приводит к активации и/или подавлению тканеспецифических факторов, в результате чего совершаются изменения в копиях генов, кодирующих ряд белков, которые регулируют андрогены.

Существует целый ряд физиологических изменений, которые могут произойти вместе с андрогенным дефицитом у стареющего мужчины. Они включают в себя:

  • снижение мышечной массы,
  • ухудшение минеральной плотности костной ткани,
  • сокращение величины оволосения и толщины кожи,
  • понижение полового влечения и сексуальной активности,
  • снижение энергии и чувства благополучия,
  • раздражительность и депрессию,
  • нарушение качества сна и ухудшение когнитивной функции.

По отношению к сексуальной дисфункции, клинические проявления андропаузы могут быть спутаны с другими причинами эректильной дисфункции, такими же, как и сосудистого или нейрогенного происхождения.

Отсутствие ночных эрекций у пациентов без других индикаторов сосудистого заболевания можно предположить в качестве подоплеки андропаузы.

Кроме того, можно ошибиться с диагнозом из-за наложения с другими причинами, связанными с сексуальной дисфункцией, прежде всего, с депрессией.

Следует отметить, что эректильная дисфункция не является необходимым условием для диагностики андропаузы, но, с другой стороны, в урологической практике она будет наиболее вероятным основанием к началу исследований.

Психологические и когнитивные подсказки к наступившей андропаузе, включая потерю когнитивной функции, депрессию, «потерю руля», могут быть сопоставимы с тщательным изучением прошлого пациента.

Физическое обследование может продемонстрировать снижение мышечной массы и изменения в структуре волос, кожи и распределение жировой ткани.

Переломы, осложнения остеопении и остеопороза могут также означать наступление андропаузы.

Показания для лечения

Цель лечения можно подразделить на два основных направления:

  • Устранение симптомов. Устранение симптомов может включать в себя улучшение психосексуальной дисфункции, физической активности, качества жизни и общего настроения
  • Восстановление произошедших физиологических изменений в норму . Восстановление систем органов, которые пострадали от вредных последствий из-за состояния относительного гипогонадизма, включает улучшение минеральной плотности костной ткани, фигуры, силы и когнитивной функции.

Степень повышения уровня тестостерона необходима для результата, неустановленного у пожилых мужчин.

Благодаря индивидуальной изменчивости в отношении чувствительности рецепторов, активируемых тестостероном или дигидротестостероном, а также различной чувствительности клеток-мишеней, скорее всего, будет присутствовать неоднородность в уровне, который должен быть достигнут у каждого конкретного пациента.

Доктор Теновер Ф.С. предположил, что для симптомов, включающих настроение и психосексуальную дисфункцию, может потребоваться меньшее увеличение количества тестостерона, чем для других признаков, которые подразумевают участие плотности костной ткани или мышечной массы.

Проблематичным в этой связи является тот факт, что обычно отслеживается замещение тестостерона и других половых стероидов путем исследования крови, и нет возможности для более правильного измерения их и уровня андрогенов в клетках-мишенях.
анализы для мужчин
Пациент, который считается кандидатом для лечения андропаузы из-за биохимических признаков низкого тестостерона и некоторых (или всех) клинических симптомов, отмеченных выше, должен подвергнуться тщательному исследованию и быть в курсе потенциальных рисков и полученных результатов до начала лечения.

По причине отсутствия долгосрочных плацебо-контролируемых исследований до сих пор не существует определенных доказательств, подтверждающих безопасность применения дополнительного тестостерона.

Потенциальные факторы риска, отмеченные ниже, должны быть описаны пациенту.

Безопасность

Был проведен ряд исследований, в которых тестостерон был назначен для пожилых мужчин с синдромом андропаузы.

Использовались несколько разных форм введения тестостерона, и в результате его концентрация достигалась, как правило, в нижнем диапазоне нормального уровня.

Большинство исследований продемонстрировали положительные результаты замещения тестостерона этой группе населения, включая:

  • увеличение мышечной массы тела (а, следовательно, снижение жировой массы),
  • улучшение минеральной плотности костной ткани,
  • увеличение мышечной силы и половой функции,
  • улучшение общего самочувствия и когнитивной функции.

К сожалению, длительные испытания не проводились. Долгосрочные исследования необходимы, чтобы ответить на некоторые важные вопросы. Например, будет ли лечение тестостероном снижать вероятность возникновения патологий?

Во всех исследованиях сообщалось, что применение дополнительного тестостерона у этих пациентов было безопасным.

У некоторых мужчин, в первую очередь тех, кто живет на больших высотах, произошло увеличение эритроцитоза, но это было незначительным клиническим последствием.

Ряд побочных эффектов был зарегистрирован в связи с лечением тестостероном, среди которых было увеличение массы тела, связанное с задержкой жидкости.

Есть некоторые косвенные доказательства того, что применение тестостерона может оказать негативное влияние на здоровье сердечно-сосудистой системы вследствие изменения липидного профиля. Однако, это не было установлено в ожидаемых испытаниях. Наоборот, есть некоторые доказательства улучшения в здоровье сердечно-сосудистой системы с такими явлениями, как улучшение прямого артериального вазодилятаторного эффекта и продление времени до ишемии при нагрузке.

Некоторые исследователи продемонстрировали ухудшение апноэ сна. Однако это было недавно опровергнуто.

Болезненность груди, ее увеличение – редкие последствия применения тестостерона по причине преобразования тестостерона в эстрадиол с помощью фермента ароматазы в жир.

Увеличенный гемоглобин и уровень гематокрита были широко отмечены у мужчин, лечащихся дополнительным тестостероном, но не до уровня, что требует флебэктомия.

Риск рака простаты

Когда проводится введение дополнительного тестостерона, наибольшую обеспокоенность вызывает увеличение простаты, а именно: доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), рост вероятности ее возникновения, или простатическая карцинома.

Хотя наблюдается незначительное увеличение уровня предстательного специфического антигена (ПСА), продемонстрированного в некоторых исследованиях, оно не было связано с четким ростом вероятности возникновения рака предстательной железы.

Несмотря на то, что существует небольшое количество мужчин, у которых увеличение предстательного специфического антигена облегчит диагностику существующей карциномы, нет никаких доказательств, что дополнительный тестостерон положит начало раку простаты.

Кроме того, мала вероятность, что у правильно осмотренных и контролируемых пациентов лечение дополнительным тестостероном даст результат в развитии клинической значимости установленной скрытой злокачественности.

Хотя крайне сомнительно, что применение тестостерона приведет к какому-нибудь стимулирующему эффекту невыявленного злокачественного новообразования, первичная оценка пациентов перед применением тестостерона требует осмотра на рак предстательной железы.

Стандартные урологические оценки включают в себя:

  • тщательное пальцевое ректальное исследование (ПРИ),
  • измерение уровня предстательного специфического антигена (ПСА).

Пороговая величина показаний биопсии для ПСА в этой когорте должна быть ниже, чем широкоиспользуемые границы 4,0 нг/мл (которые даже для всех мужчин, по мнению многих экспертов, завышены).

Если пациент имеет отрицательную биопсию или нормальные уровни предстательного специфического антигена, хорошие результаты пальцевого ректального исследования, то нет риска использования дополнительного тестостерона у данного мужчин с симптомами андропаузы.

Тщательное измерение изменений в ПСА и ПРИ дает гарантию. Рекомендуется дополнительное обследование простаты через 3 месяца после начала терапии и затем каждые 6 месяцев. Если уровень ПСА поднимется выше 3,0 нг/мл, биопсия является хорошей.

Варианты лечения

Для мужчин с симптомами андропаузы подходит ряд препаратов. Они включают в себя:

  • пероральные средства,
  • инъекционные составы,
  • трансдермальные пластыри,
  • трансдермальные гели,
  • буккальные таблетки.

Теоретически, каждый из этих методов может восстановить физиологический уровень тестостерона. Ряд факторов участвует в выборе терапии, в том числе схема производимых уровней тестостерона в крови, побочные эффекты, удобство и простота применения, косметические проблемы и затраты.

В то время как многие потенциально неблагоприятные последствия введения тестостерона являются универсальными для всех препаратов, разные методы дают индивидуальные преимущества и побочные эффекты.

Единственным препаратом тестостерона, доступным для перорального применения, является ундеканоат тестостерона («Андриол»).

Он позволяет достичь низкой границы нормы уровня тестостерона, но впитывание оставляет желать лучшего и в достаточной степени зависит от принимаемой пищи.

Значительная изменчивость уровня тестостерона, достигаемая этим пероральным препаратом, не так полезна, по мнению большинства клиницистов.
инъекционные эфиры
До недавнего времени основной формой введения тестостерона были инъекционные эфиры:

  • Эфир пропионата не так широко используется, поскольку требует дозировки каждые 2-3 дня.
  • Эфиры ципионата или энантата имеют чрезвычайно эквивалентные фармакокинетики и требуют дозирования каждые 1-2 недели внутримышечно.

К сожалению, имеются значительные различия в достигнутых уровнях тестостерона с этими препаратами, и продвижение к супрафизиолическим уровням часто происходит после инъекции.

У некоторых мужчин это может создавать чувство эйфории в период сразу после инъекции, а затем стремительное возвращение симптомов андропаузы, когда уровень тестостерона падает до впрыска следующей дозы.

Преимущества инъекционной формы тестостерона включают в себя легкость регулировки дозы, а также стоимость.

В стремлении обеспечить более постоянный уровень тестостерона в крови без необходимости частых инъекций были разработаны различные трансдермальные методы.

Изначально так называемые «тестостероновые пластыри» («Тестодерм») требуют приложения к мошонке. Применение пластыря «Тестодерм» позволило достичь нижней границы нормального уровня тестостерона.

Эти пластыри применяются ежедневно, способствуя установлению нормального циркадного ритма тестостерона. Высокий уровень 5-альфа-редуктазы в коже мошонки показывает супрафизиологические уровни дигидротестостерона.

Ряд проблем существует при таком подходе, в том числе высокая вариабельность в достигнутом уровне тестостерона, проблемы с креплением пластырей и кожные осложнения.

Из-за проблем с применением пластырей для мошонки (скротальных), были разработаны нескротальные («Андродерм»), что обеспечивает более легкое проникновение с меньшим количеством осложнений.

С пластырем «Андродерм» достигается средний уровень нормального диапазона тестостерона в крови с достаточно хорошей надежностью.

Как и для скротального пластыря, необходимо две дозы состава, чтобы осуществлять регулировку достигаемого уровня тестостерона.

Этот пластырь также может вызывать раздражения кожи в области применения.
трансдермальный гель
Главный прогресс в применении тестостерона был достигнут с помощью так называемых «трансдермальных» гелей («Андрогель», «Тестим»).

Ежедневное применение гелей обеспечивает средние нормальные уровни тестостерона. Как и кожные пластыри, трансдермальные гели приводят к некоторой изменчивости в достигнутом уровне тестостерона.

Решение о виде применения тестостерона требует тщательного обсуждения с пациентом. Самыми простыми в применении являются трансдермальные гели и, несмотря на их стоимость, сегодня они являются предпочтительной формой терапии.

Основные моменты

Андропауза - постепенное снижение половых гормонов, в частности тестостерона - у мужчин по мере их старения, может вызвать множество нежелательных физиологических изменений.

Терапия замещения тестостерона может облегчить, а в некоторых случаях свести на нет многие из этих симптомов.

Трудностью в установлении диагноза наступления андропаузы является отсутствие соглашения о том, чем считать границы нормального уровня тестостерона в крови.

Существует огромная вариация значений тестостерона у разных пациентов, а также изменения внутри самих пациентов в течение суток.

Кроме того, многие симптомы андропаузы могут быть вызваны сопутствующими болезненными состояниями или от часто используемых препаратов.

Ряд клинических исследований продемонстрировали положительные результаты от терапии замещения тестостерона. Во всех исследованиях сообщалось, что применение дополнительного тестостерона было безопасным.

Первичная оценка пациентов перед введением тестостерона должна включать:

  • исследования на рак предстательной железы,
  • регулярное пальцевое обследование,
  • мониторинг уровня предстательного специфического антигена.

Существует ряд препаратов тестостерона для лечения симптомов андропаузы. Они включают в себя:

  • пероральные средства,
  • инъекционные составы,
  • трансдермальные пластыри и гели.

В то время как многие потенциально неблагоприятные результаты введения тестостерона являются универсальными для всех препаратов, разные методы дают индивидуальные преимущества и побочные эффекты.

Самыми простыми в применении являются трансдермальные гели и, несмотря на их стоимость, сегодня они являются предпочтительной формой терапии.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском ниже:

 

Поделиться:

Это тоже интересно