Желчнокаменная болезнь - обзор темы

Что такое желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз, ЖКБ) характеризуется присутствием конкрементов (камней), которые формируются в желчных путях, обычно, в желчном пузыре (холецистисе). При холедохолитиазе (более тяжёлой форме ЖКБ) камни могут находиться в общем желчном протоке (ОЖП). Способ лечения желчных камней зависит от стадии заболевания.

В развитых странах приблизительно 10% взрослых и 20% людей старше 65 лет страдают от данного недуга. Как правило, камнеобразование протекает бессимптомно. Самым распространенным симптомом является желчная колика; камни не вызывают диспепсию или непереносимость жирной пищи.

Наиболее серьезными осложнениями считаются холецистит; непроходимость желудочно-кишечного тракта из-за камней в протоках (холедохолитиаз), временами с инфекцией (холангит); и желчнокаменный панкреатит. Диагноз, как правило, можно установить с помощью ультразвукового исследования. При любых проявлениях симптомов холелитиаза или его осложнениях, необходимо провести холецистэктомию (удаление желчного пузыря).

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) показала наличие 5 конкрементов в общем желчном протоке (показано стрелками). На этом фото желчь в протоке выделена белым цветом, а камни выглядят как чёрные точки. Подобное изображение можно получить, сделав обычный рентгеновский снимок, предварительно введя инъекцию контрастного вещества в желчный проток. Также можно применить эндоскопию или флюороскопию, но эти методы более болезненные.

К факторам риска камнеобразования относятся:

• женский пол,
• ожирение,
• пожилой возраст,
• западная диета,
• быстрая потеря веса,
• наследственность.

Многие заболевания ЖКТ являются результатом камнеобразования в желчном пузыре.

Желчнокаменная болезнь - видео

Происхождение

Холелитиаз – это медицинский термин, обозначающий желчнокаменную болезнь. Желчные камни – это конкременты, которые образовываются в желчных путях, как в правило, в желчном пузыре.

Фото сверху демонстрирует разрезанный желчный пузырь, в котором обнаружено 3 конкремента.

Желчные камни развиваются незаметно и могут не обостряться десятилетиями. Их перемещение по пузырному протоку может блокировать отток желчи во время сокращения холецистиса. Тогда в результате увеличения напряженности его стенки создают характерный тип боли (желчную колику). Если боль не утихает на протяжении нескольких часов – это может привести к острому воспалению желчного пузыря (острому холециститу).

Холедохолитиаз – более тяжелая форма холецистита, характеризуется наличием одного или более конкремента в общем желчном протоке (ОЖП). В большинстве случаев, это происходит во время перемещения камней с желчного пузыря в ОЖП.

На снимке выше изображен конкремент в ОЖП (холедохолитиаз). Чувствительность трансабдоминального УЗИ составляет примерно 75% при расширенном желчном протоке и 50% – при нерасширенном.

Желчный камень в ОЖП может повлиять на фатерову ампулу (точку, где общий желчный проток соединяется с протоком поджелудочной железы перед тем, как выйти в двенадцатиперстную кишку). Именно закупорка этой важнейшей точки вызывает желтуху и боль в животе. Застой желчи, причинённый конкрементом, часто приводит к заражению. Бактерия мгновенно распространяется по протоку к печени, которая производит опасную для жизни инфекцию – восходящий холангит. Закупорка протока поджелудочной железы путём конкремента в фатеровой ампуле может активировать панкреатические пищеварительные ферменты в самой поджелудочной, вызвав острый панкреатит.

Постоянно находящиеся в желчном пузыре камни могут снизить его функциональность и стать причиной прогрессирующего фиброза – состояния, более известного как хронический холецистит. Он, в свою очередь, предрасполагает к раку желчного пузыря.

Чаще всего ультрасонография (УЗИ) является первоначальной диагностической процедурой при подозрении болезни желчного пузыря или желчных путей.

Способ лечения желчных камней зависит от стадии заболевания. При бессимптомной ЖКБ не обязательно лечение. Однако, как только болезнь переходит в симптоматическую стадию, требуется хирургическое вмешательство, как правило, это холецистэктомия (удаление желчного пузыря). Холецистэктомия – наиболее распространенная хирургическая процедура среди операций на брюшной полости. Осложнение ЖКБ может потребовать специального подхода (например, в ситуации с закупоркой или инфекцией).

Виды камней желчного пузыря

Существует несколько видов камней желчного пузыря:

Холестериновые камни составляют более 85% желчных камней у населения. Образование камней данного вида зависит от следующих условий:

• Необходимо, чтобы желчь была перенасыщена холестерином. Как правило, холестерин нерастворим в воде, но становится растворимым, образовывая смешанные мицеллы в соединении с солями желчных кислот и лецитином. Перенасыщение желчи холестерином чаще всего является результатом его чрезмерной выработки, что происходит при ожирении или сахарном диабете. Кроме того, холестериновое перенасыщение может появиться в результате уменьшения выработки солей желчных кислот (например, при кистозном фиброзе вследствие синдрома пониженного всасывания этих кислот) или снижения выработки лецитина (например, при редком генетическом заболевании, которое вызывает форму прогрессирующего наследственного внутрипеченочного холестаза).
• Избыток холестерина должен осаждаться в виде твердых микрокристаллов. Такое осаждение холестерина ускоряется муцином (гликопротеиновым гелем) или другими белками в желчи.
• Микрокристаллы должны накапливаться и расти. Этот процесс обеспечивается за счет эффекта связывания муцина, образующего скаффолд (каркас для клеток) и за счет удержания микрокристаллов в желчном пузыре с нарушенной сократительной способностью из-за содержания в желчи избыточного холестерина.

Черные пигментные камни небольшие и твердые, состоящие из билирубината и неорганических солей кальция (карбонат и фосфат кальция). Факторы, ускоряющие камнеобразование, - это заболевания печени на фоне алкоголизма, хронический гемолиз и пожилой возраст.

Коричневые пигментные камни мягкие и жирные, состоящие из билирубината и жирных кислот (пальмитат или стеарат кальция). Они образуются во время инфекционной болезни, воспалительного процесса и заражения паразитами (например, печеночная двуустка в Азии).

Желчные конкременты растут примерно от 1 до 2 мм в год, на протяжении 5-20 лет, прежде чем стать достаточно большими, чтобы создать проблемы для здовью. Большинство камней образуются преимущественно внутри желчного пузыря, а коричневые камни формируются в желчных каналах. После холецистэктомии конкременты могут перемещаться по каналам или формироваться над местом сужения протока в результате закупорки и инфекции, особенно если это касается коричневых камней.

Симптомы и признаки желчнокаменной болезни

Камни иногда проходят через пузырный канал, не проявляя клинических признаков. Тем не менее, в большинстве случаев движение конкрементов приводит к кистозной обструкции (закупорке) протоков, что, даже являясь переходным процессом, вызывает желчную колику.

Колика обычно начинается в правом подреберье, но может возникнуть и в другом месте брюшной полости. Место ее локализации часто определяется нечетко, особенно у диабетиков и пожилых людей. Боль может отдавать в спину или по всей руке. Приступы начинаются внезапно, усиливаются в течение периода от 15 минут до 1 часа и не отпускают до 12 часов (обычно меньше 6 часов), а затем, в течении 30-90 минут, постепенно угасают, оставляя ноющую боль.

Обычно болевые ощущения во время приступов достаточно резкие, и чтобы их ослабить, пациентов направляют в отделение неотложной помощи. В основном беспокоит тошнота и рвота, а температуры и озноба нет до тех пор, пока не развился холецистит. Может присутствовать легкая болезненность в правом подреберье или эпигастральной (подложечной) области; показатели нарушений в самой брюшной полости отсутствуют. В перерывах между приступами, пациенты чувствуют себя хорошо.

Диагностика желчнокаменной болезни

У пациентов с желчной коликой предполагается камнеобразование. УЗИ брюшной полости является предпочтительным методом выявления конкрементов желчного пузыря; его диагностическая точность составляет 95%. Ультрасонография также с высокой точностью определяет сладж. В качестве альтернативных методов применяются КТ (компьютерная томография), МРТ (магнито-резонансная томография), и пероральная холецистография (редко применяется в настоящее время, хотя достаточно точная).

Эндоскопическое ультразвуковое исследование безошибочно выявляет небольшие камни в желчном пузыре (менее 3 мм) и может потребоваться, если другие исследования кажутся сомнительными.

Лабораторные тесты, как правило, не являются полезными: их результаты показывают, что все в норме, до тех пор, пока не начинают развиваться осложнения.

Бессимптомные конкременты и желчный осадок часто обнаруживаются случайно при диагностической визуализации (как правило, это ультразвуковое исследование), проводимой с целью выявления других заболеваний. Около 10-15% желчных камней обызвествлены и видны на простой рентгенограмме.

Прогноз дальнейшего течения болезни

Приблизительно у 2% пациентов в год бессимптомные желчные камни переходят в стадию симптоматического заболевания. Чаще всего вначале беспокоят желчные колики, а не основные осложнения заболевания желчного пузыря. Как только появились первые симптомы, они, вероятнее всего, будут повторяться; боль возвращается в 20-40% случаев в год, и примерно у 1-2% пациентов в год развиваются такие осложнения, как холецистит, холедохолитиаз, холангит и желчнокаменный панкреатит.

Лечение желчнокаменной болезни

Для симптоматических камней: Лапароскопическая холецистэктомия или в некоторых случаях контактное растворение камней урсодезоксихолевой кислотой.

Для бессимптомного камнеобразования: выжидательная тактика.

Большинство бессимптомных пациентов полагают, что дискомфорт, затраты и риск при плановой операции не стоят удаления органа, который, возможно, никогда не вызовет клинического заболевания. Однако, если проявляются симптомы, то удаление желчного пузыря (холецистэктомия) необходимо, так как, скорее всего, приступы повторятся, и впоследствии могут развиться серьезные осложнения.

Ключевые моменты

• В развитых странах около 10% взрослых и 20% людей старше 65 лет имеют камни в желчном пузыре, а 80% из них бессимптомно.
• Диагностическая точность УЗИ брюшной полости для выявления камней желчного пузыря составляет 95%.
• После того, как появляются симптомы (как правило, желчная колика), боль возвращается у 20-40% пациентов в год.
• Лечение большинства пациентов, у которых имеются симптоматические желчные конкременты проводится методом лапароскопической холецистэктомии.

Патофизиология

Неоднородность желчи (билиарный сладж) часто предшествует образованию конкрементов. Он состоит из билирубината кальция (полимера билирубина), микрокристаллов холестерина и муцина. Сладж возникает из-за застоя в желчном пузыре, который происходит во время беременности или при полном парентеральном питании. Чаще всего образование осадка бессимптомно и проходит, когда начальное заболевание излечено. Или же, сладж может сформировать камни в желчном пузыре, которые будут продвигаться по ЖКТ, блокируя протоки и приводя к желчной колике, холангиту или панкреатиту.

Другие сопутствующие заболевания

Болезнь Крона, подвздошная резекция или прочая болезнь ободочной кишки снижает реабсорбцию желчных солей и повышает риск образования конкрементов.

Другие заболевания или состояния, ведущие к формированию желчных конкрементов, включают следующие: ожоги, парентеральное питание, паралич, серьезные травмы. В целом, они все связаны с энтеральным вводом пищи, результат которого может привести к застою желчи и образованию камней.

Статистика заболевания

Распространенность ЖКБ обусловливается многими обстоятельствами, среди них: этническая и расовая принадлежность, пол, сопутствующие заболевания и генетика.

Международная статистика

В Африке и Азии болезнь встречается реже, чем в сытых западных странах.

Эпидемиологическое исследование в Швеции показало, что ЖКБ развивается в 1,39 случае на 100 человек. В Италии данная болезнь наблюдается в 20% женщин и 14% мужчин. Проведенное исследование в Дании зафиксировало желчнокаменную болезнь у лиц в возрасте от 30 лет таким образом: мужчины болеют у 1,8% случаях, женщины – у 4,8%; распространенность заболевания у людей в возрасте от 60 лет составила 12,9% для мужского пола и 22,4% для женского.

Расовая, половая и возрастная статистика

Наиболее часто желчные камни встречаются у людей северо-европейского и латиноамериканского происхождения, а также коренных американцев. У азиатов и афроамериканцев этот показатель ниже.

Женщины более склонны к развитию холестериновых камней, нежели мужчины, особенно в репродуктивном возрасте, когда шанс развить желчнокаменную болезнь у разы выше. Такая разница объясняется главным образом эстрогеном, который увеличивает секрецию холестерина.

Когда человек стареет, то риск образования конкрементов становится выше. У детей они бывают довольно редко при условии отсутствия врожденных аномалий и гемолитической болезни. Когда наступает период полового созревания, скопление холестерина в желчи увеличивается.

После достижения 15-летнего возраста, распространенность желчных камней у женщин возрастает приблизительно на 1% в год, у мужчин этот показатель составляет около 0,5% в год. Конкременты формируются на протяжении всей жизни, а симптомы проявляются наиболее часто в пожилом возрасте. Следует отметить, что заболеваемость у женщин падает с менопаузой. Образование камней у мужского и женского пола происходит со скоростью около 0,4% в год.

У больных, переживших холецистэктомию из-за симптоматического холелитиаза, камни в ОЖП имели 8-15% пациентов в возрасте до 60 лет, по сравнению с 15-60% людей старше 60 лет.

Прогноз

Менее чем у половины пациентов желчнокаменная болезнь становится симптоматической. Уровень смертности при необязательной холецистэктомии составляет 0,5%, при обязательной – 3-5%.

Данная процедура не исключает повторного появления конкрементов в общем желчном протоке. В качестве прогностических факторов можно выделить вентральную грыжу, которая образовывается при лапароскопической холецистэктомии у 8% пациентов старше 50 лет и индекс массы тела (≥30 кг/м2).

Почти 10-15% пациентов имеют холедохолитиаз. Прогноз для этих больных зависит от наличия и выраженности осложнений. Из всех пациентов, которые отказываются от операции или непригодны для неё – 45% остаются бессимптомными, в то время как 55% испытывают различную степень осложнений.

Когда обращаться к врачу?

Пациенты с бессимптомной стадией ЖКБ должны быть обучены, чтобы распознавать и вовремя сообщать о признаках желчной колики и панкреатита.

Тревожным симптомом может быть постоянная боль в надчревном отделе, не утихающая более чем 20 минут, особенно если она сопровождается тошнотой, рвотой или лихорадкой.

Если боль сильная и продолжается в течение часа, пациент должен немедленно обратиться к врачу.