Каждая клиническая дискуссия в своём истоке имеет проблему, ограниченную диаметральными точками зрения на способ решения, каждая из которых предлагает разумное решение. Когда очевидно, что зуб выпал, немедленно исчезает третья альтернатива – отказ от лечения – и остаются два основных варианта.
Один из них требует привлечения опорного зуба или зубов, другой – установки протеза.
Выбор между опорой на зубы и опорой на имплантаты должен осуществляться в соответствии с принципами доказательной стоматологии. Избранное из иерархии доказательств - разнообразные результаты, обдуманные при выборе между фиксированным зубным протезом (ФЗП) и коронированием одного зуба.
Срок службы имплантата и недостатки протезирования приводят к определённым результатам, исходя из которых и принимаются решения. Однако, проблема обратных осложнений, таких, как возможность ремонта сломов керамики или ослабление винта, могут считаться эквивалентными.
Кроме того, необходимо рассмотреть биологические "осложнения" и неудачи, связанные с пери-имплантитом, периодонтитом и зубным кариесом. И, наконец, следует изучить результаты уровня лечения пациентов, и экономическую выгоду.
В то время как наша литература тесно сосредоточены на технических аспектах этих методов лечения, в каждом случае требуется квалифицированный врач для индивидуальной оцени состояния пациента.
Не так давно, пациент, столкнувшийся с необходимостью или желанием заменить отсутствующий зуб, мог выбирать между съёмным или фиксированным протезом с опорой на зубы.
Появление высокоскоростных паяльников и соединений из фарфора и металла поспособствовали возникновению профессиональных цельных пластин для фиксированных зубных протезов, как решения для замены одиночных зубов.
В первые исследования по сроку службы ФЗП включены золотые протезы с акриловыми вставками. По многим оценкам, ФЗП имел высокий срок службы, исключая износ и повреждения от кариеса.
В 2003 Гудакр с соавторами опубликовал критический клинических осложнений при фиксированном протезировании, который показал, что три наиболее распространённых осложнения у ФЗП имеют биологическую природу и включают в себя:
- кариес опор,
- необходимость эндодонтического лечения,
- потеря крепления.
Противореча известным биологическим осложнениям у ФЗП, Кругес с соавторами в 2000 г. впервые показали, что стойкость имплантата на одном зубе была высокой (97%), однако механические осложнения затрагивают 17% коронки.
Одним из потенциальных преимуществ выбора протезирования имплантатом, а не опираясь на соседние зубы, является возможность избежать осложнений на опорных зубах и убытка ФЗП.
Данные, руководящие выбором, являются одновременно и убедительными, и спорными. Для фиксированного зубного протеза место отсутствующего зуба (передний, задний, связанный или не связанный с пустым местом) и тип опорных зубов (витальные, или с леченным корневым каналом, ЛРК), или ЛРК с ядром, влияют на специфику ФЗП.
Что касается несвязанных беззубых пространств, все решения об установке заднего ФЗП подвержены негативному влиянию обзора Петтерсона с соавторами (2008), в котором отмечен меньший срок службы подобных ФЗП.
Использование консольного ФЗП для избавления от несвязанных беззубых пространств и упоры на ЛРК может отрицательно влиять на срок службы обычных фиксированных зубных протезов.
Считается, что соседствующие зубы, ранее подвергшиеся реставрации, поспособствуют предпочтению ФЗП перед коронкой, однако, состояние опорных зубов является более информативным. Де Бейкер с соавторами в 2007 показали, что при 20-летнем стаже ФЗП на 3-х примерах при одном ЛРК, прилегание было снижено (80,2% против 605%), что подтвердил Уолтон в 2009.
Капитально восстановленные соседствующие зубы, которые могут служить независимо друг от друга, не способны обеспечить долговечность ФЗП. Несколько одиночных коронок с участием зубного имплантата в связанном беззубом пространстве предлагает интересную альтернативу, которая поможет избежать использования ненадёжных зубов для упора ФЗП.
Эволюция реставрационных материалов, в частности, переход от металлокерамики к цельнокерамическим системам для изготовления ФЗП, также должны быть рассмотрены. В недавнем исследовании Шилей с соавторами (2010 г.) показали, что общие показатели долгосрочности ФЗП колеблются в диапазоне от 70% до 100% со средним показателем в 94,3%.
Тем не менее, осложнения включали в себя:
- сколы (до 79% осложнений),
- потеря крепления (3,2%),
- различный уход (5-45%),
- неподходящие соседи,
- биологические осложнения - вторичный карие, эндодонтит и разрушение опорных зубов.
Хайнце и Руассон в 2010 г. показали, что выкрашивание ФЗП произошло и с циркониевой, и с металлической основой (54% и 34% соответственно). Последующее сравнение цельнокерамической и металлокерамического ФЗП показало, что цельнокерамические протезы имеют более высокую (или лучше фиксируемую) степень осложнений (Лейтон, 2011). Новые материалы не улучшили срок службы ФЗП.
Популяризация смоло-металлического ФЗП дополнило классический способ замены одиночного зубов связанных беззубых пространствах, улучшенный относительно ограничения креплений и с эстетической точки зрения (Пробстер и Хенрик, 1997).
Указанные достоинства, за исключением сохранности зуба (более щадящий способ), включают в себя более короткое время лечения, способ избежать местной анестезии, а также меньшие затраты. Однако, успех смоляного ФЗП чувствителен к исполнению и требует внимания ко многим клиническим и техническим деталям (Дюрей и соавторы, 2011).
Были предприняты попытки улучшить результаты применения альтернативных материалов, таких, как смоляные армированные ФЗП (ван Хьюмен с соавт., 2009; 5-летний срок 73,4%), или алюминиевая керамика (Керн и Сасс, 2011; 10-летний срок 73,9%). Новые технологии имеют некоторые интересные преимущества с точки зрения эстетики и стоимости; однако нет никаких данных о том, что эта альтернатива повысит срок службы ФЗП.
Зубные имплантаты равны или превышают срок службы ФЗП. В важном подытоживающем докладе в 2008 г. Пьетерсон и Ланг сравнили состояние ФЗП и коронок 5-и- и 10-и-летней давности. За рассмотренные 10 лет значительно снизился срок службы ФЗП на 15 лет (Скуррия и соавт., 1998), возник вопрос об уходе за этими методами лечения для сравнения.
Ден Хартог с соавторами в 2008 г. провёл 19 опытов и вывел, что состояние имплантатов после мгновенной нагрузки, быстрой установки или обычного обслуживания через год оказалось 95,5%. Из-за нехватки долгосрочной информации, многообещающие краткосрочные исследования свидетельствуют, что процедура установки имплантата, заменяющего один из недостающих зубов, воспроизводима и успешна.
Многие указанные преимущества или недостатки, тем не менее, по-прежнему сохраняются (Эспозито и соавт., 2010).
Коронирование единичного зуба позволяет пациенту придерживаться стратегии, по которой замена этого зуба не затронет остальные. Это преимущество нередко вытесняется медицинскими или систематическими факторам, мешающими челюстно-лицевой хирургии (например, бисфонат IV). Помимо этих факторов, частные особенности соседствующих зубов и связанного беззубого пространства должны учитываться в принятии решения о замене каждого отсутствующего зуба.
Для любого переднего зуба комплексный эстетический диагноз должен быть спланирован (Купер, 2008); должны учитываться состояние соседствующих зубов и перикорональное состояние.
При рассмотрении беззубой части альвеолярного отростка отсутствие кости не является противопоказанием для однократной обработки имплантата. Существует множество успешных клинических процедур для регенерации альвеолярной полосы для размещения зубного имплантата.
В редких случаях, значительные дефекты альвеолярной полосы с недостатком в 3-4 мм и соседствующих зубов, прикреплённых к соединительной ткани, могут затруднять регенерацию и эстетическое восстановление.
Одиночные имплантаты-коронки, размещённые с костной пластикой или без неё, могут обеспечить высокие эстетические результаты (Хоф и соавт., 2011; Купер и соавт., 2010), а недавние исследования показали, что результаты 3-летнего использования имплантатов в сочетании с костной пластикой имеют благоприятные результаты (Бузер и соавт., 2011).
В то время, как в некоторых случаях приоритетно использование ФЗП, одинарные протезные коронки возникли как надёжное эстетическое лечение, применяемое в широком спектре локальных анатомических ситуаций.
В качестве прямого ответа на вопрос: "Каковы итоги имплантирования по сравнению зубно-опорной реставрации?", - систематические исследования с участием 51 одинарного имплантата и 41 ФЗП показали, то 5-летние показатели составили 95,1% и 84% соответственно, но провал смоляных протезов поспособствовал этой разнице (Салинас и Эккерт, 2007).
Аналогичным образом, Торабиньяд с соавт. в 2007 г. пришёл к выводу, что долговечность коронок превосходит результаты ФЗП. Поскольку существует мало данных относительно результатов лечения пациентов с использованием ФЗП или одиночных имплантатов, эти исследования показывают, что не-замена зубов приводит к ухудшению психосоциальных последствий.
Терапия зубной имплантации продолжает развиваться, используя технологию. Более поздние исследования результатов лечения пациентов по объективным и эстетическим критериям стимулирует улучшение терапии.
Принимая решение о замене отсутствующего зуба, первичный осмотр категорично противопоказывает имплантат-коронку, и впоследствии подтверждается, что выдающиеся результаты будут достигнуты при использовании имплантата, что соответствует ожиданиям пациента. ФЗП по-прежнему важен в терапии восстановления зубов и, возможно, он походит для случаев, в которых имплантация противопоказана.
Принятие сложных решений в на первый взгляд простых ситуациях требует, чтобы врачи были осведомлены об изменении смежных данных.
Имплантация зубов - видео
Имплантанты зубов сколько стоит? Стоит ли себе вставлять зубы?