Лечение и профилактика приапизма

Как лечить приапизм

Лечение приапизма зависит от вида заболевания:

• ишемический (с малым притоком крови);
• неишемического (с высоким притоком крови).

Большинство случаев приапизма — ишемического типа.

Лечение ишемического приапизма носит поэтапный характер, начиная с терапевтической аспирации (высасывания застоявшейся жидкости), с промыванием или без, или внутрекавернозного введения (инъекцией в половой член) (ант-)агониста (лекарственного вещества, способного вызывать физиологический отклик симптомиметического препарата).

Несмотря на то, что сначала необходима срочная консультация уролога, сотрудники неотложной помощи, имеющие соответствующую квалификацию, могут начинать лечение с промывания и инъекции.

Лечение неишемического приапизма сосредоточено на определении и устранении фистул (свищей).

У пациентов, приапизм которых является последствием других заболеваний, например, серповидно-клеточной анемии, необходимо сначала лечить основное заболевание настолько быстро, насколько возможно.

Лечение приапизма при серповидно-клеточной анемии заключается в:

• капельницах солевого раствора для восполнения потери жидкости в организме,
• анестетиков для обезболивания, насыщения кислородом,
• ощелачивании крови (алкализации).

Для повышения уровня гемоглобина на 10% и выше может быть необходима процедура дополнительного вливания крови и/или обменного переливания для снижения концентрации S-гемоглобина на 30%.

Вероятные медицинские и юридические подводные камни при лечении приапизма заслуживают особого внимания.

Тщательная письменная фиксация незаменима, потому что именно она может помочь защитить врача от судебных разбирательств в будущем со стороны пациента, который может быть расстроен плохим исходом лечения, несмотря на соответствующие терапевтические меры и детальную консультацию во время лечения.

Очень важно своевременное лечение и направление к урологу. По крайней мере, 50% пациентов с приапизмом получают в результате устойчивую импотенцию, либо из-за самой болезни, либо по причине её лечения, вопреки тому, что юридическая ответственность в этом случае выше, чем при любом другом урологическом заболевании.

Рекомендации Европейской ассоциации урологии

Европейская ассоциация урологии опубликовала рекомендации по диагностике и лечению приапизма.

Рекомендации по лечению включают в себя следующие пункты:

• Вмешательство при ишемическом приапизме, который является критическим состоянием, должно произойти в течение 4-6 часов и включает в себя разгрузки пещеристых тел методом аспирации и внутрекавернозной инъекции симпатомиметических препаратов (агонистов/антагонистов).
• Если консервативное лечение ишемического приапизма не даёт положительного эффекта, рекомендуется хирургическое вмешательство.
• Пациентам с длительной болезненной эрекцией, предлагается немедленная имплантация протеза.
• При артериальном приапизме, который не является критичным, высокую эффективность имеет селективная эмболизация.
• Основной терапевтической целью эпизодического приапизма является предотвращение будущих рецидивов, что достигается фармакологическим путём (хотя информация об эффективности такого лечения очень ограничена).

Первая медицинская помощь

Любой больной, у которого эрекция длится более 4 часов, особенно если у него есть предрасполагающие условия (например, серповидно-клеточная анемия), вероятнее всего, должен получить терапию для приапизма.

В большинстве случаев своевременного обнаружения и обращения к доктору назначаются консервативные методы лечения.

Экстренные меры до прибытия в больницу заключаются в прикладывании пакетов со льдом к промежности и половому члену или физических упражнений наподобие степ-аэробики, например, подъём по лестнице.

Последний вариант помощи предполагает снижение артериального давления в паховой области. Внешнее сжатие промежности можно применять в качестве выжидательной меры на этапе первой медицинской помощи.

Если все перечисленные меры не дали положительного эффекта, то любая задержка в госпитализации недопустима.

Ишемический приапизм

Лечение должно прогрессировать скачкообразно, в сопровождении поддерживающей терапии, определения и лечения обратимых причин.

Внутрекавернальный фенилэфрин (неосинэфрин) является самым подходящим препаратом на первом этапе лечения ишемического приапизма, так как лекарственное средство является почти абсолютным альфа-агонистом и имеет минимальную бета-активность.

При краткосрочном приапизме (менее 6 часов), особенно при необходимости медикаментозного лечения, лечение внутрекарвенальной инъекцией фенилэфрина уже может привести к спаду эрекции.

Некоторые исследования показывают, что пероральный приём тербуталина 5-10 мг и повторный приём 5-10 мг через 15 минут, при необходимости, является решением у одной трети пациентов.

Аспирация/инъекция кавернозная

Сначала необходимо выполнить проводниковую анестезию половому члену. Для этого по всей длине полового члена вводят лидокаин 1% без эпинифрина (адреналина) или бупивакаин без эпинифрина.

Обеспечение анестезии создаст более комфортные условия для пациента и настроит на болезненные процедуры аспирации.

После того, как анестезия начинает действовать, берут большой шприц с иглой 19 размера, чтобы проколоть пещеристые тела. Иглу вставляют через тело пениса сбоку, чтобы обойти губчатое тело и уретру внутри, а сосудисто-нервный пучок с тыльной стороны.

Если при первичной аспирации пещеристых тел кровь ярко-алая, а не тёмная венозная, это значит, что причина заболевания - артериальная, а дальнейшее лечение определяют как для неишемического приапизма.

Применение аспирации имеет 30% успешных исходов. Промывание физиологическим раствором и повторная аспирация могут улучшить динамику потока.

Если эта процедура не принесла желаемого результата, фенилэфрин, эпинефрин, или синий метилен можно закапать непосредственно в пещеристое тело.

Если аспирация или инъекция приносит желаемый успех в виде уменьшения припухлости, на тело полового члена накладывается эластичная повязка, чтобы обеспечить дальнейшее выведение жидкости из пещеристого тела и сжать место прокола.

Неишемический приапизм

При неишемическом приапизме достаточно постоянного наблюдения, так как многие случаи разрешаются без постороннего вмешательства, и даже при длительной эрекции пациенты не получают значительные патологические повреждения или нарушение эректильной функции.

Селективная ангиография с последующей эмболизацией повреждённого сосуда показала свою эффективность с немногими долгосрочными осложнениями, в некоторых исследованиях.

Селективная артериальная эмболизация выполняется с использованием аутологичного тромба, желатиновой губки, микрокатушки, или химических веществ. Пациенты, на которых более консервативные меры не имели положительного эффекта, могут извлечь выгоду из этого метода.

Возможно, потребуется хирургическая перевязка свища. Однако, вероятные осложнения этой процедуры включают в себя долгосрочную импотенцию.

Хирургическое лечение

Самым разумным подходом лечения в особо сложных случаях приапизма будет применение Т-шунтирования (техники Еббенхоя или Винтера). Достаточно эффективное одностороннее шунтирование.

Двустороннее шунтирование используется только при необходимости (в основном необходимость будет очевидной через 10 минут).

Процедура Эль-Гораба - более агрессивное открытое хирургическое шунтирование - назначается, если шунтирование Винтера не даёт ожидаемых результатов.

Кавернозное шунтирование Квакеля (одностороннее или двустороннее) выполняется со стороны промежности. Такие шунты редко имеют эффективность, особенно если проведённое раньше дистальное шунтирование не дало результатов (например, процедура Эль-Гораба), из-за наличия тромбоза.

Шунтирование Грейхака — подкожно-кавернозное шунтирование вены

Продолжительный ишемический приапизм ведёт к фиброзу и последующей потере длины полового члена. Если задержать лечение, то последующее введение полового протеза может стать очень трудным, с высокой вероятностью осложнений.

Немедленное введение протеза полового члена пациенту с длительным ишемичным приапизмом поддерживает длину полового члена. Это можно предложить пациенту во время первой презентации, так как частота осложнений во время протезирования низкая, последующий результат — отличный.

Серповидно-клеточная анемия

Ключевые методы лечения приапизма при серповидно-клеточной анемии заключаются в:

• насыщении кислородом,
• обезболивании,
• гидратации,
• подщелачивании,
• обменном переливание крови.

Несмотря на то, что консервативный метод лечения настоятельно рекомендован в литературе, многие исследования ставят под сомнение его эффективность, а большинство экспертов поддерживают немедленное хирургическое вмешательство в случае, если консервативное лечение не даёт результатов.

Нестандартные случаи

Приапизм у женщин встречается крайне редко, но он также описан в литературе. Ни один терапевтический метод не показал эффективность. Рекомендуется тербуталин на первом этапе и наблюдение у уролога.

Новорождённый приапизм может возникнуть в результате родовой травмы или других условий во время родов.

Эпизодический или рецидивирующий приапизм может возникнуть у больных с серповидноклеточной анемией или при симптомах такой болезни.

Обычно такие краткосрочные явления, появляющиеся на протяжении длительного времени, могут привести к эректильной дисфункции.

Консультации

Заблаговременные консультации с урологом рекомендованы, особенно если инвазивные методы не дали результатов или есть подозрение на неишемический приапизм.

Если в ближайшем медучреждении нет уролога, пациента необходимо доставить в областную больницу. Особенно сложные случаи приапизма могут потребовать хирургического лечения.

Может потребоваться консультация кардиолога пациентам с заболеваниями сердца или гипертонией. Консультация гематолога назначается в случае, если приапизм является осложнением серповидно-клеточной анемии.

Послелечебное наблюдение у врача

Необходимо обеспечить надлежащий уход, установленный урологом, если лечение прошло успешно. Пациенты с другими нарушениями, выявленными в процессе лечения, должны следовать предписаниям соответствующих специалистов.

У некоторых пациентов могут возникать рецидивы приапизма. Таким пациентам предписывается домашний приём тербуталина.

Пациентам с серповидноклеточной анемией также могут назначать внутримышечную инъекцию лейпролида.