Подагра и коронавирус: что должны знать больные подагрой об управлении риском COVID-19

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» МЗ РФ

Владимир Викторович Цурко – д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Маргарита Александровна Громова – автор, ответственный за переписку, к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Жить с подагрой — означает страдать, бороться и справляться с прерывистыми эпизодами внезапного появления красных, горячих, болезненных и отечных суставов, часто поражающих большой палец стопы, а также колени, лодыжки, запястья или локти и др. Но как подагра влияет на риск осложнений COVID-19 и как оставаться здоровыми во время пандемии?

Больных подагрой можно отнести к группе повышенного риска потенциальных осложнений COVID-19, хотя пока нет большого количества данных об этой популяции пациентов, чтобы знать, как пациенты, инфицированные коронавирусом, переносят болезнь по сравнению со здоровыми людьми [1].

В данной статье мы хотим осветить основные вопросы, которые часто задают экспертам-ревматологам, основываясь на том, что известно на данный момент, о том, как оставаться в безопасности и управлять своим состоянием в условиях продолжающейся пандемии коронавируса.

Подагра повышает риск заражения коронавирусом?

Считается, что в отличие от аутоиммунных воспалительных ревматических заболеваний, таких как ревматоидный артрит или системная красная волчанка, подагра обычно не влияет на функцию иммунной системы. Это объясняется тем, что при подагре воспаление носит локальный характер — в местах, где есть отложения кристаллов мочевой кислоты. Больные подагрой не имеют большего риска заражения коронавирусом, чем население в целом, но они имеют повышенный риск осложнений и неблагоприятного клинического исхода. Это в первую очередь связано с тем, что у пациентов с подагрой, как правило, больше сопутствующих заболеваний, связанных с осложнениями COVID-19, чем у населения в целом. От 60 до 80 % пациентов

с подагрой имеют артериальную гипертензию, примерно от 40 до 60 % страдают ожирением, а более 50 % — хронической болезнью почек, поэтому 8 из 10 пациентов с подагрой уже находятся в категории высокого риска [2-4].

В рекомендациях, опубликованных Европейской антиревматической лигой (EULAR) [5], Американским колледжем ревматологов (ACR) [6], и Азиатско- Тихоокеанской ассоциаций ревматологов (APLAR) [7], авторы заявляют: «Насколько нам известно, в настоящее время нет доказательств, идентифицирующих факторы риска неблагоприятного исхода при COVID-19, специфичные для ревматического заболевания ... факторы риска неблагоприятного исхода при COVID-19 включают пожилой возраст и отдельные сопутствующие заболевания, такие как хроническое заболевание легких, гипертоническая болезнь, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), хроническая болезнь почек (ХБП), ожирение и сахарный диабет, состояния, часто встречающиеся у пациентов с ревматическими заболеваниями». Другими словами, возраст и сопутствующие заболевания, по-видимому, больше влияют на неблагоприятные исходы от COVID-19, чем наличие воспалительного заболевания, такого как подагра.

Однако, на основе данных, полученных из британского биобанка в апреле 2021 года, появились доказательства того, что пациенты с подагрой подвергаются повышенному риску заражения COVID-19 и смерти, связанной с COVID-19. В The Lancet Rheumatology Рут Топлесс и ее коллеги представили анализ данных из британского биобанка, подтверждающий гипотезу о том, что подагра требует внимания у пациентов с COVID-19 [8].

В популяционном анализе подагра была связана с повышенным риском диагностики COVID-19 при нескорректированном анализе (отношение шансов [ОШ] 1,49, 95% ДИ 1,39–1,60). В наборе данных пациентов с диагнозом COVID-19 риск смерти, связанной с COVID-19, значительно увеличивался с диагнозом подагры (2,97, 2,45–3,62). С поправкой на важные характеристики (индекс массы тела [ИМТ], возраст, пол, этническую принадлежность, индекс депривации Таунсенда и статус курения) риск смерти, связанной с COVID-19, снизился, но остался значительным (1,44, 1,16– 1·78). Авторы также изучили связь между подагрой и смертью от COVID-19 в популяционной когорте. Подагра была связана с летальным исходом, связанным с COVID-19, даже в полностью скорректированном анализе, который также включал 16 соответствующих заболеваний (включая гипертоническую болезнь, сахарный диабет 2 типа и хроническую болезнь почек; ОШ 1,29, 95% ДИ 1,06–1,56) [8].

Таким образом, в новой версии рекомендаций Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» сформулированы основные положения, касающиеся тактики ведения пациентов с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями в период продолжающейся пандемии COVID-19 с учетом последних данных. Предполагается, что у пациентов с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями пожилой возраст, неконтролируемое воспаление, противовоспалительная терапии, коморбидная патология, генетические и другие факторы потенциально могут приводить к увеличению восприимчивости к вирусным и бактериальным инфекциям, в том числе к SARS-CoV-2, влияя на неблагоприятные исходы заболевания [9].

Давайте подробнее рассмотрим факты о подагре и COVID-19.

Факторы риска, влияющие как на подагру, так и на COVID-19

Пол

На основе данных, полученных из британского биобанка, в более позднем анализе, когда основное внимание уделялось полу, женщины неожиданно подвергались самому высокому риску смерти (1,98, 1,34–2,94), в то время как скорректированный риск для мужчин был незначительным (1,16, 0,93). – 1·45). Эта половая разница поразительна по сравнению с тем, что показали предыдущие данные, а именно, что мужчины подвержены более высокому риску, более тяжелым последствиям и исходам COVID-19 по сравнению с женщинами. Обсервационное исследование 2020 года, проведенное в Ломбардии (Италия), показало, что 79,9% всех пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, были мужчинами, и риск смерти был выше у мужчин (отношение рисков 1,22, 95% ДИ 1,08– 1,37), чем у женщин (0,73, 0,82–0,92) [10].

Ожирение

Ожирение чаще встречается у больных подагрой [у людей с избыточным весом вырабатывается больше мочевой кислоты, которая накапливается в суставах и вызывает воспаление], чем среди населения в целом. Имеются данные о том, что ожирение также является фактором риска развития осложнений COVID-19. Оно также может повлиять на функцию легких, что может усугубить симптомы COVID-19 и увеличить риск развития пневмонии.

Другое исследование британского биобанка показало, что относительное влияние более высокого индекса массы тела (ИМТ) на смертность от COVID- 19 было сильнее у женщин, чем у мужчин. В исследовании Топлесс и коллег [8] женщины с подагрой были старше, и распространенность сопутствующих заболеваний у этих женщин была более выраженной по сравнению с мужчинами с подагрой в исследовании (например, почечная недостаточность [25,1% женщин против 13,6% мужчин], сахарный диабет [26]. 6% женщин против 17,9% мужчин] и артериальная гипертензия [70,8% женщин против 58,1% мужчин]). Эта разница была скорректирована в ходе анализа, но остается поразительной [11].

Повреждение почек

В 30–40% случаев нефропатия является первым проявлением — почечной «маской» подагры. При стойком повышении уровня мочевой кислоты крови> 480 мкмоль/л (8 мг/дл) риск последующего развития хронической болезни почек высоких стадий (хронической почечной недостаточности (ХПН)) возрастает в 3–10 раз. У каждого 4-го больного подагрой развивается ХПН [12].

По данным отчета за 2020 г. Института здоровья Италии, ХПН входит в число основных сопутствующих патологий у умерших от COVID 19, составляя 23,1% и находясь по частоте на 4 м месте после артериальной гипертензии (66%), сахарного диабета 2 го типа (29%) и ишемической болезни сердца (27,9%). При метаанализе 1389 наблюдений установлена значимая связь между хронической болезнью почек (ХБП) и тяжестью течения COVID 19 с отношением шансов 3,03 (95% ДИ 1,09–8,47) [13].

В ряде наблюдений продемонстрирована высокая частота (от 40 до 75%) выявления мочевого синдрома в виде разного уровня протеинурии и/или гематурии на фоне SARS CoV 2 инфекции, в том числе у пациентов, не имевших ранее признаков ХБП. В 5–7% случаев эти изменения сопровождались развитием острого повреждения почек (ОПП). Установлена статистически значимая связь между перечисленными параметрами и риском смерти [13].

Если у Вас подагра, спросите своего лечащего врача, следует ли Вам пройти скрининговое исследование, направленное на выявление нарушений функций почек. Многие люди с поражением почек, особенно на ранних стадиях, не знают, что оно у них есть. Риск идет в обе стороны: повышенный уровень мочевой кислоты при подагре может вызвать проблемы с почками, а проблемы с почками могут вызвать подагру.

Сахарный диабет

Больные сахарным диабетом чаще болеют подагрой, чем население в целом. Наличие диабета также увеличивает риск тяжелых осложнений и смертности от COVID-19. Китайское исследование 72 314 человек с COVID-19 (включая подозрительные случаи, клинически диагностированные случаи и бессимптомные случаи) показало, что у пациентов с сахарным диабетом был второй по величине уровень смертности (7,3%) среди больных с сопутствующими заболеваниями. Сердечно-сосудистые заболевания были самыми высокими –10,5% [14].

Сердечно-сосудистые заболевания

Сердечно-сосудистые заболевания чаще встречаются у пациентов с подагрой, и они также связаны с развитием осложнений COVID-19. Это может быть связано с отложениями мочевой кислоты в коронарных артериях, которые вызывают воспаление, а воспаление может предрасполагать к отложениям холестерина и изменению эластических свойств артерий. Повышение уровня мочевой кислоты на 1 мг/дл на 32% повышает риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО), что сопоставимо с повышением холестерина на 46 мг/дл или систолического артериального давления – на 10 мм рт.ст. Сочетание артериальной гипертензии и гиперурикемии повышает риск развития ССО в 5 раз. Пациенты с высоким артериальным давлением и подагрой также должны знать о признаках инсульта, особенно с учетом того, что люди молодого и среднего возраста с COVID-19 перенесли тяжелый инсульт [15- 17].

Мы призываем своих пациентов помнить об аббревиатуре F.A.S.T.:

Каждая буква в переводе с английского означает: F-face(лицо), A–arm (рука), S — speech (речь), T–time (время).

Лицо: одна сторона лица обвисает или немеет? Слабость в руке: одна рука ослабла или онемела? Речь: речь невнятная?

Время звонить «03»!

Таким образом, можно сделать вывод, если у Вас подагра и имеются сопутствующие заболевания, Вы более подвержены заражению с развитием осложнений COVID-19. Мы говорим об этом не для того, чтобы напугать Вас, а для того, чтобы призвать Вас (и, что немаловажно, окружающих Вас людей) продолжать практиковать социальное дистанцирование и соблюдать меры профилактики.

Подагра vs «COVID фаланг пальцев»

Хотя симптомы коронавируса могут проявляться у всех по-разному, у некоторых пациентов возник феномен, похожий на обморожение, поражающий пальцы на ногах, а иногда и на руках. Это состояние, известное как «КОВИДные пальцы», характеризуется отечными фалангами стоп и/или кистей, которые могут быть эритематозными, пурпурными или фиолетовыми, что связано с кожными проявлениями, такими как пятна, папулы, шелушение и изъязвление. Поражения могут быть зудящими или болезненными. КОВИДные пальцы имеют тенденцию поражать детей и молодых людей на поздних стадиях заболевания. Большинство детей и молодых людей с таким заболеванием имеют доброкачественное течение, и симптомы проходят без лекарственного вмешательства в течение одного месяца [18].

Дифференциальный диагноз дактилита включает инфекцию (целлюлит, остеомиелит), серповидноклеточную анемию, подагру, саркоидоз и спондилоартропатию, например, псориатический артрит. Кожные проявления у небольшого числа детей и молодых людей могут быть следствием основного системного заболевания соединительной ткани или васкулита. У всех детей и молодых людей с эритематозными и/или опухшими фалангами пальцев стопы или кисти необходимо собрать полный анамнез и провести обследование пациента.

Таблица 1. Разница между КОВИДными пальцами стоп и подагрой

Характеристика	КОВИДные пальцы	Подагра
Определение	Это патология, при которой у человека, инфицированного вирусом COVID-19, появляются эритематозные и отечные пальцы стоп.	Это патология, при которой в организме накапливаются отложения моноурата суставах, нижних конечностях. кристаллов натрия в особенно – нижних конечностях.
Причины	Считается, что COVID- 19 на пальцах ног происходит из-за химических веществ, выделяемых в процессе воспаления, вызванного вирусом COVID-19.	Считается, что конкретная причина подагры связана с комбинацией определенных унаследованных генов и факторов окружающей среды.
Диагноз	КОВИДные пальцы диагностируются врачом, который отмечает внешний вид пальцев ног у человека, инфицированного коронавирусом	Подагра диагностируется при физическом осмотре, а затем при исследовании суставной жидкости с определением наличия кристаллов моноурата натрия.
Симптомы	Симптомы COVID-19 включают проявления коронавируса и отек фаланг пальцев стопы красноватого цвета.	Симптомы включают отек большого пальца стопы, сустав может быть горячим, часто красным и очень болезненными.
Лечение	Лечение не рекомендуется, поскольку это состояние проходит само по себе, как только человек выздоравливает от коронавирусной инфекции	Лечение подагры включает в себя коррекцию питания с целью уменьшения потребления пуринов, а также прием противовоспалительных и уратснижающих препаратов.

Постковидный синдром

В настоящее время получены данные о развитии у ряда пациентов, перенесших COVID-19, разнообразных длительно сохраняющихся клинических симптомов, инструментальных, лабораторных и иммунологических нарушений, для характеристики которых используются различные дефиниции, включая «длительный» (long) или «долговременный» (long haulers) СOVID-19 и постковидный-19 синдром (post-COVID-19 syndrome). При этом выделяют две формы патологии, одна из которых проявляется персистированием (4–12 недель) симптомов COVID-19, а другая (post-COVID-19 syndrome) развивается через 12 и более недель после острой инфекции SARS-CoV-2 в отсутствии SARS-CoV-2 по данным молекулярного тестирования, но с выраженной гиперпродукцией анти-SARS-CoV-2 антител[19]. Мы сосредоточимся на артрите после инфекции SARS-CoV2, который может возникнуть как новое патологическое состояние, связанное с COVID-19 или обострится ранее существовавшая патология. Анализ опубликованных данных позволяет классифицировать воспалительный артрит во включенных исследованиях следующим образом: реактивный/острый вирусный, поствирусный, впервые возникший ревматоидный артрит (РА) или обострение ранее существовавшего РА, острый артрит или обострение хронического артрита с доказанными кристаллами, впервые возникший псориатический артрит и другое. Средний возраст больных составил 48,2 года (6-78 лет). 53,7% пациентов были мужчинами и 46,3% женщинами. Начало суставных симптомов значительно варьировало, и большинство случаев было описано как полиартикулярное поражение суставов [20]. Мы бы хотели предложить Вашему вниманию клинический случай из собственной практики.

В этой статье мы описываем случай острого подагрического олигоартрита, развившегося через 13 дней после тяжелой пневмонии, вызванной SARS-

CoV2 у 60-летнего мужчины европеоидной расы. В апреле 2020 года он был госпитализирован с гиперпирексией, головной болью, астенией и выраженной одышкой. В приемном отделении больному выполнили КТ грудной клетки, выявили интерстициальную пневмонию; мазок из носоглотки был положительным на SARS-CoV2, а в анализе крови было выявлено выраженное воспалительное состояние: СРБ (С-реактивный белок) 240 мг/л, фибриноген 9,83 г/л, интерлейкин-6 162 нг/л, ферритин 944 мкг/л, D-димер 993 мкг/л, обращал на себя внимание низкий уровень мочевой кислоты 240 мкмоль/л. Из анамнеза известно, что страдает подагрой много лет. Постоянно получает аллопуринол в дозе 100 мг в день (препарат был отменен в стационаре). Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь, принимает лозартан 50 мг в день, МКБ. Его госпитализировали в терапевтическое отделение и проводили лечение азитромицином, цефтриаксоном, гидроксихлорохином, антикоагулянтами, кислородотерапия. В связи с прогрессирующей дыхательной недостаточностью он был переведен в отделение реанимации, где ему была проведена назотрахеальная интубация и назначены антибиотики широкого спектра действия (меропенем, линезолид), противогрибковая профилактика, непрерывная инфузия диуретиков, норадреналин для гемодинамической поддержки и терапевтическая доза антикоагулянтов. В связи с улучшением самочувствия, стабилизации сатурации на уровне нормы и положительной динамике по КТ грудной клетки больной был экстубирован через 10 дней. Он был выписан в удовлетворительном состоянии после 19 дней госпитализации.

Еженедельные мазки из носоглотки на SARS-CoV2 оставались отрицательными. Тем не менее, через 13 дней после выписки он начал жаловатся на болезненность правого голеностопного и коленного суставов в сочетании с субфебрильной температурой. В приемное отделение поступил с олигоартритом правой нижней конечности и высоким уровнем СРБ (237 мг/л), мочевой кислоты (496 мкмоль/л) в анализах крови. Физикальное и ультразвуковое обследование подтвердило артрит правого голеностопного сустава и артрит, осложненный синовитом правого коленного сустава. Артроцентез привел к эвакуации 20 мл мутной, желтой и сильно воспалительной синовиальной жидкости, анализ которой выявил 20 000/мм3 лейкоцитов, из которых 90% полиморфноядерные и 10% моноциты; кристаллы не обнаружены. Синовиальная ОТ-ПЦР (полимеразная цепная реакция в реальном времени) на SARS-CoV2, а также посев синовиальной жидкости на бактериальную флору были отрицательными. Он отрицал какие- либо инфекционные симптомы, недавнюю физическую травму в анамнезе, одышку, предшествующий эпизод артрита, дактилита, конъюнктивита или увеита, диарею, а также псориаз в личном или семейном анамнезе. Для проведения дальнейших исследований больной был повторно госпитализирован. Новый мазок из носоглотки и отрицательный результат исследования нуклеиновой кислоты SARS-CoV2 в мокроте исключили рецидив системной инфекции, в то время как серологические исследования показали бесспорную сероконверсию (a-SARS-CoV2 IgG 37,120 KUA/л и a- SARS-CoV2 IgM 9,163 KUA/л). Посевы мочи и крови были отрицательными, прокальцитонин в пределах нормы; мазок из уретры и посев кала не показали признаков бактериальной инфекции. Углубленное обследование на системные ревматические причины артрита было отрицательным, включая антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, антицитруллиновый пептид и типирование HLA-B27. На рентгенограммах коленного и голеностопного суставов эрозий или внутрисуставных кальцинатов не выявлено. Так как синовиальная жидкость пациента была воспалительной, что является нечастой находкой при инфекционном артрите, временная связь с инфекцией SARS-CoV2 позволяет нам говорить о развитии обострения подагрического артрита на фоне постковидного синдрома. Проводилась терапия нестероидным противовоспалительным препаратом - ибупрофен 600 мг с клиническим улучшением и снижением СРБ. Пациент был выписан через 9 дней и продолжал принимать НПВП еще 3 недели. Затем вновь возобновлена терапия аллопуринолом 100 мг в сутки. В течение последующих 6 месяцев у него не было признаков рецидива артрита.

Рекомендации по ведению больных подагрой

Мы напоминаем, что основные рекомендации по ведению больных подагрой включают в себя [21]:

1) назначать уратснижающую терапию (УСТ) следует всем пациентам с тофусами, рентгенологическими признаками повреждения суставов или частыми обострениями подагры; аллопуринол предпочтителен в качестве первого ряда УСТ, в том числе для пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) от умеренной до тяжелой степени (ХБП; >3 стадии); подбор УСТ начинается с низкой начальной дозы аллопуринола (≤100 мг/день и ниже при ХБП) или фебуксостата (

2) При начале УСТ настоятельно рекомендована сопутствующая противовоспалительная профилактическая терапия продолжительностью не менее 3-6 месяцев.

3) Для лечения обострений подагры были предложены колхицин, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или глюкокортикоиды (ГК, перорально 30-35 мг в течение 5 дней или внутрисуставно, внутримышечно). В случае частых приступов артрита или если пациенту противопоказаны/неэффективны/плохо переносятся колхицин/НПВП/глюкокортикостероиды, или нет возможности принятия пероральных форм препаратов, то для купирования обострения настоятельно рекомендуется рассмотреть применение блокаторов интерлейкина-1 или адренокортикотропного гормона (АКТГ).

Пандемия COVID-19 создала множество проблем для людей, страдающих подагрой. В настоящее время отсутствуют рекомендации по лечению подагры во время пандемии и мало исследований, оценивающих исходы инфекции COVID-19 у людей с подагрой [22, 23]. Обеспокоенность среди ревматологов в первую очередь сосредоточена на конкретных вопросах лечения обострений подагры:

• что делать с уратснижающей терапией?
• следует ли избегать преднизолона для краткосрочного лечения обострения подагры при высоком риске заражения SARS-CoV-2, учитывая более высокий риск неблагоприятных исходов COVID-19 у пациентов, длительно принимающих глюкокортикоиды?
• являются ли колхицин и анакинра предпочтительными вариантами лечения обострения подагры, включая острый артрит, учитывая их способность улучшать результаты в контексте тяжелого течения COVID-19?
• имеется ли дополнительная польза от ежедневного добавления колхицина в малых дозах в качестве профилактики приступов подагры при наличии высокого риска заражения SARS-CoV-2?
• существуют ли дополнительные средства профилактики обострений подагры?
• какие могут быть противопоказания к вакцинации против COVID-19?

Препарат для снижения уровня мочевой кислоты – уратснижающая терапия

Если Вы принимаете лекарства для снижения уровня мочевой кислоты, такие как аллопуринол или фебуксостат — не прекращайте принимать лекарства от подагры, продолжайте их принимать. Нет никаких причин, по которым эти лекарства могут усугубить COVID-19, но они могут помочь Вам предотвратить приступы подагры.

По показаниям прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) следует начинать или продолжать в полной дозировке. Доказательств негативных эффектов ингибиторов АПФ и БРА не получено [9]

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Высказывающиеся в начале пандемии COVID-19 опасения о негативном влиянии НПВП на течение заболевания не подтвердились. Тем не менее у пациентов, получающих НПВП, должен проводиться тщательный мониторинг нежелательных лекарственных реакций, в первую очередь при тяжелом течении COVID-19. В случае необходимости (лихорадка, боли, связанные с COVID-19) предпочтительней принимать анальгетики «по требованию» [9].

Глюкокортикоиды (ГК)

Длительная терапия ГК (>10 мг/сут.) является независимым фактором риска неблагоприятных исходов у ревматологических пациентов, заболевших COVID-19. Если Вам нужно использовать преднизолон для лечения приступов подагры, потому что Вы не переносите другие лекарства или у Вас есть другие основные медицинские проблемы, поговорите со своим ревматологом. Прерывание терапии ГК не рекомендуется из-за риска надпочечниковой недостаточности, развитие которой особенно характерно для пациентов с тяжелым COVID-19, даже в отсутствии терапии ГК. Согласно рекомендациям Американского колледжа ревматологии, пациенты должны использовать глюкокортикоиды, такие как преднизолон, в минимально возможной дозе и не должны резко прекращать прием лекарства, независимо от воздействия или статуса инфекции COVID-19[9].

Пероральный колхицин

Если у Вас обострилась подагра и Вы обычно принимаете колхицин, Вы сможете принимать его, не беспокоясь о COVID-19. В контексте рекомендаций, касающихся ведения ревматологических пациентов, заболевших COVID-19, заслуживают упоминания материалы РКИ COLCORONE, посвященного изучению эффективности колхицина. Установлено, что у пациентов с COVID-19 лечение колхицином приводит к снижению риска госпитализаций (на 25%), потребности в ИВЛ (на 50%) и летальности (на 44%). Данные об эффективности колхицина при COVID-19 подтверждена в метаанализах открытых исследований и РКИ [25]

Иммунодепрессанты

Анакинра может быть безопасным вариантом противовоспалительной терапии COVID-19. Препарат снижал риск смерти госпитализированных с умеренной или тяжелой пневмонией пациентов с коронавирусной инфекцией, особенно при наличии признаков гипервоспаления (концентрация С-реактивного белка выше 100 мг/л). Применение анакинры позволяло добиться улучшения выживаемости без назначения дексаметазона (ОШ=0,23), но не в случае одновременного применения с дексаметазоном (ОШ=0,72). Использование рекомбинантного антагониста рецептора ИЛ-1 не вызывало значительного повышения риска вторичных инфекций по сравнению со стандартным лечением (ОШ=1,35) [26].

Дополнительное средство профилактики обострений подагры

Соверен - инновационный натуральный комплекс природного происхождения [27]. Свойства препарата приведены в таблице 2.

Таблица 2. Структура и свойства препарата Соверен

Дополнительное средство профилактики обострений подагры, особенно при подагрической нефропатии для уменьшения частоты и продолжительности приступов подагры. Препарат оказывает антигиперурикемическое действие, положительно влияет на сывороточный уровень мочевой кислоты и креатинина. Дополнительный источник витаминов С, А, В6, В12, Е и биологически активных веществ, яблочной кислоты и флавоноидов. Способствует поддержанию кислотнощелочного баланса, снижения рисков образования камней в почках. Нормализует мочевыделительную функцию, способствуя выведению из организма солей мочевой кислоты и вредных токсинов. Укрепляет иммунную систему и уменьшает вероятность инфекционных процессов в мочевых путях. Препарат Соверен назначается по 45 мл 3 раза в день за 30 минут до еды в течении 3 недель [27].

Вакцинация

Поскольку пациенты с ревматическими заболеваниями составляют группу риска инфицирования и тяжелого течения COVID-19 и других инфекционных заболеваний, вакцинация должна быть приоритетным направлением оказания высококвалифицированной медицинской помощи в ревматологии. Следует напомнить, что для достижения коллективного иммунитета против SARS-CoV-2 вакцинировать необходимо 60–100% населения земного шара, в то время как частота аутоиммунной патологии в популяции составляет 8% [28]. К сожалению, приходится констатировать, что данные, касающиеся вакцинации против SARS-CoV-2 пациентов c ревматическими заболеваниями в мире и особенно в России, крайне малочисленны. Это затрудняет формулировку научно обоснованных рекомендаций и создает трудно преодолимый психологический барьер на пути вакцинации против SARS-CoV-2, характерный для населения практически всех стран мира. Очевидно, что для более глубокого понимания эффективности и безопасности вакцинации больных ИВРЗ против SARS- CoV-2 необходимы специальные исследования. Существенный вклад могут внести материалы международного регистра EULAR COVAX database (https://www.eular.org/eular_covid19_database.cfm), целью которого является сбор данных об эффективности и переносимости вакцинации у пациентов с ревматическими заболеваниями.

Тем не менее решение о проведении вакцинации против SARS-CoV-2 должно быть индивидуализированным, с учетом текущей эпидемической ситуации, активности ИВРЗ, характера проводимой терапии, основываться на достижении взаимопонимания между врачом и пациентом и происходить при обязательном подписании пациентом информированного согласия. Следует обсудить с пациентом пользу, риск, достоинства и недостатки вакцин, наоснове представленных в научной медицинской литературе данных клинических исследований.

Таблица 2. Рекомендации по терапии и вакцинации пациентов с ревматическими заболеваниями в период пандемии COVID-19

	Характеристика COVID-19
Терапия	Отсутствие инфекции SARS-CoV-2	Подозрение на инфекцию SARS-CoV-2	Положительный тест на инфекцию SARS-CoV-2	Развитие заболевания	Выздоровление	Вакцинация
НПВП	Продолжить при наличии показаний	Продолжить при наличии показаний	Продолжить при наличии показаний	Продолжить при наличии показаний	Продолжить при наличии показаний	Проводить
Глюкокортикоиды	Продолжить при наличии показаний	Продолжить (попытаться снизить дозу)	Продолжить (попытаться снизить дозу до ≤10 мг/сут.)	Продолжить при наличии показаний	Продолжить при наличии показаний	Проводить
Колхицин	Продолжить	Продолжить	Продолжить	Продолжить, но оценить клиническую ситуацию в зависимости от тяжести COVID-19	Продолжить	Проводить
Аллопуринол	Продолжить	Продолжить	Продолжить	Продолжить, но оценить клиническую ситуацию в зависимости от тяжести COVID-19	Продолжить	Проводить
Фебуксостат	Продолжить	Продолжить	Продолжить	Продолжить, но оценить клиническую ситуацию в зависимости от тяжести COVID-19	Продолжить	Проводить
Ингибиторы ИЛ-1	Продолжить	Продолжить	Продолжить	Продолжить, но оценить клиническую ситуацию в зависимости от тяжести COVID-19	Продолжить не ранее чем через 10–17 дней после выздоровления	Проводить*

Примечание: * – низкий/умеренный уровень доказательности в отношении вакцинации против вируса SARS-CoV-2

Как справиться с подагрой во время пандемии коронавируса

Для пациентов с подагрой самыми важными целями в отношении здоровья прямо сейчас являются [29]:

1. Избегайте заражения COVID-19
2. Следите за своей подагрой, чтобы избежать обострений или осложнений

Следуйте рекомендациям общественного здравоохранения:

• Оставайтесь дома как можно дольше
• Соблюдайте социальную дистанцию, когда находитесь рядом с другими людьми
• Носите маску для лица в общественных местах
• Тщательно и часто мойте руки
• Дезинфицируйте поверхности, к которым часто прикасаетесь
• Воспользуйтесь преимуществами телемедицины

Большинство врачей первичной медико-санитарной помощи и ревматологов предлагают телемедицинские визиты в качестве альтернативы личным визитам, а также поощряют пациентов обращаться с любыми вопросами и проблемами между визитами. Важно посещать своего ревматолога каждые три-шесть месяцев и регулярно проходить лабораторные исследования, чтобы следить за своим заболеванием и принимаемыми лекарствами.

Не знаете, как работает дистанционное обслуживание? На сайте Научно- исследовательского института ревматологии им. В.А. Насоновой имеется информация о том, как можно получить дистанционную консультацию в телемедицине: https://rheumatolog.su/patients/zapis-na-priem/.

Не бойтесь личных визитов к врачу

Если Ваш врач хочет, чтобы Вы пришли на личный прием, знайте, что поликлиники, консультативно-диагностические центры больниц, частные клиники резко изменили свою систему работы, чтобы обеспечить безопасность пациентов (а также их врачей, медсестер и персонала). Заранее спросите своего врача о том, чего ожидать в плане новых процедур, которые должны помочь вам чувствовать себя более уверенно.

Опирайтесь на близких

Хотя во многих местах действуют меры по ограничению количества клиентов, продуктовые магазины все еще могут быть переполнены, и их лучше избегать, если вы подвержены более высокому риску осложнений COVID-19. Если возможно, попросите члена семьи или близкого друга забрать для вас предметы первой необходимости или попробуйте заказать доставку продуктов или самовывоз.

Тренируйтесь дома

Физические упражнения являются важной частью лечения подагры, поскольку они могут помочь сбросить вес и снизить риск осложнений, связанных с подагрой, таких как болезни сердца. Плюс тренировок дома в том, что для них достаточно желания и свободного места. В настоящее время в интернете можно найти огромное количество дистанционных занятий с инструкторами, попробуйте онлайн-йогу, тай-чи или силовые тренировки.

Единственный раз, когда Вы не должны заниматься спортом, это если у Вас обострился подагрический артрит. Давление на воспаленный сустав только продлевает обострение. Необходимо быстро купировать воспаление, а когда оно пройдет, возвращайтесь к физическим упражнениям.

Помните о стрессовом питании

Помните, что одних изменений в диете обычно недостаточно для лечения подагры. Исследования показывают, что подагра гораздо чаще возникает из- за генетики и проблем с почками, чем из-за употребления определенных продуктов. Тем не менее, рекомендуется следовать рекомендациям, чтобы уменьшить приступы подагры в рамках общего плана лечения[30]:

Избегайте употребления большого количества мяса, моллюсков, подслащенных газированных и спиртных напитков. Ограничьте продукты с высоким содержанием пуринов. Ешьте цельнозерновые продукты, фрукты и овощи, а также нежирные источники белка (индейка, курица, лосось), молочную продукцию.

Когда Вы дома, может быть сложнее соблюдать диету, особенно когда есть повышенный стресс, который мы все наблюдаем во время пандемии. Нужно попытаться быть как можно более осторожными в своей диете.

Ограничьте употребление алкоголя

Все виды алкоголя ограничивают Вашу способность избавляться от мочевой кислоты через почки и повышают риск приступов подагры. Это особенно важно, если Вы не принимаете лекарства для снижения уровня мочевой кислоты или если это первые шесть месяцев после начала уратснижающей терапии.

Отдайте предпочтение сну

Боль от подагры может разбудить Вас посреди ночи и помешать Вам снова заснуть, а тревога из-за коронавируса может еще больше усложнить засыпание. Обязательно восстановите ночной отдых [31].

Прекратите курить

Никогда не было лучшего времени, чтобы бросить курить. Пациенты с подагрой имеют более высокий риск сердечных заболеваний, которые явно усугубляются курением. Курение также может увеличить риск передачи вируса из рук в рот (когда вы подносите сигарету к губам), а также вызывает заболевание легких и ХОБЛ, что снижает жизненную емкость легких и снижает способность вашего организма бороться с COVID-19[17].

Справляйтесь со стрессом

В то время как жизнь с коронавирусом приносит свой собственный набор стрессовых факторов, хроническая боль, связанная с повторяющимися приступами подагры, также может привести к стрессу, тревоге и депрессии. Стресс, в свою очередь, может повлиять на другие аспекты лечения подагры. Например, стресс также связан с увеличением веса, что плохо для подагры. Регулярные физические упражнения, медитация и психотерапия помогут справиться со стрессом[31].

Также мы предостерегаем от чрезмерного использования медиа. Если Вы будете проводить большую часть времени за прослушиванием новостей, это приведет к лишнему беспокойству. Вместо этого найдите время, чтобы пообщаться с близкими, будь то звонок другу по телефону, Skype или организация еженедельной встречи Zoom с семьей.

Итог на данный момент: коронавирус, безусловно, резко изменил всю нашу жизнь и продолжает вызывать беспокойство у тех, кто может подвергаться более высокому риску осложнений. Но одно не изменилось: Вам по- прежнему нужно заботиться о своем психическом здоровье и благополучии и предотвращать обострения подагрического артрита. На данный момент сделайте все возможное, чтобы соблюдать социальное дистанцирование, вести образ жизни, благоприятный для подагры, принимать лекарства и оставаться на связи со своим врачом.

Список литературы

1. Chauhan K, Pattharanitima P, Piani F, Johnson RJ, Uribarri J, Chan L, Coca SG. Prevalence and Outcomes Associated with Hyperuricemia in Hospitalized Patients with COVID-19. Am J Nephrol. 2022;53(1):78-86. doi: 10.1159/000520355. Epub 2021 Dec 9. PMID: 34883482; PMCID: PMC8805068.
2. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z et al (2020) Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: aretrospective cohort study. Lancet 395:1054–1062. https:// doi. org/ 10. 1016/ S0140- 6736(20) 30566-3
3. Robinson PC, Yazdany J (2020) The COVID-19 global rheumatology alliance: collecting data in a pandemic. Nat Rev Rheumatol 16:293–294. https:// doi. org/ 10. 1038/ s41584- 020- 0418-0
4. Wang T, Du Z, Zhu F, Cao Z, An Y, Gao Y et al (2020) Comorbidities and multi-organ injuries in the treatment of COVID-19. Lancet 395: e52. https:// doi. org/ 10. 1016/ S0140- 6736(20) 30558-4
5. Landewé RB, Machado PM, Kroon F, et alEULAR provisional recommendations for the management of rheumatic and musculoskeletal diseases in the context of SARS-CoV-2Annals of the Rheumatic Diseases 2020;79:851- 858.
6. Mikuls TR, Johnson SR, Fraenkel L, Arasaratnam RJ, Baden LR, Bermas BL, et al. American College of Rheumatology Guidance for the Management of Rheumatic Disease in Adult Patients During the COVID‐19 Pandemic: Version 3. Arthritis Rheumatol 2021; 73; e1-e12. doi: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.41596.
7. Tam LS, Tanaka Y, Handa R, Li Z, Lorenzo JP, Louthrenoo W, Hill C, Pile K, Robinson PC, Dans LF, Hsu LY, Lee SM, Cho J, Hasan ATMT, Salim B, Samreen S, Shaharir SS, Wong P, Chau J, Danda D, Haq SA. Updated APLAR consensus statements on care for patients with rheumatic diseases during the COVID-19 pandemic. Int J Rheum Dis. 2021 Jun;24(6):733-745. doi: 10.1111/1756-185X.14124. Epub 2021 May 4. PMID: 33945214; PMCID: PMC8206920.
8. Topless RK, Gaffo A, Stamp LK, Robinson PC, Dalbeth N, Merriman TR. Gout and the risk of COVID-19 diagnosis and death in the UK Biobank: a population-based study. Lancet Rheumatol. 2022 Apr;4(4):e274-e281. doi: 10.1016/S2665-9913(21)00401-X. Epub 2022 Jan 28. PMID: 35128470; PMCID: PMC8798088.
9. Насонов Е.Л., Лила А.М., Мазуров В.И., Белов Б.С., Каратеев А.Е., Дубинина Т.В., Никитинская О.А., Баранов А.А., Абдулганиева Д.И., Моисеев С.В., Загребнева А.И. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) и иммуновоспалительные ревматические заболевания. Рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России». Научно-практическая ревматология. 2021;59(3):239-254. https://doi.org/10.47360/1995-4484-2021-239-254
10. Nissen CB, Hendricks O, Schreiber K. Women with gout and COVID-19-an unfortunate combination? Lancet Rheumatol. 2022 Apr;4(4):e233-e234. doi: 10.1016/S2665-9913(22)00026-1. Epub 2022 Jan 28. PMID: 35128469; PMCID: PMC8798087.
11. Kompaniyets L, Goodman AB, Belay B, et al. Body Mass Index and Risk for COVID-19–Related Hospitalization, Intensive Care Unit Admission, Invasive Mechanical Ventilation, and Death — United States, March–December 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021;70:355–361. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7010e4
12. Mухин Н. А., Балкаров И. М. Подагрическая почка// Нефрология/ под ред. И. Е. Тареевой. M., 2000. C. 422–429.
13. Alessandri F, Pistolesi V, Manganelli C, Ruberto F, Ceccarelli G, Morabito S, Pugliese F; Policlinico Umberto I COVID-19 Group. Acute Kidney Injury and COVID-19: A Picture from an Intensive Care Unit. Blood Purif. 2021;50(6):767-771. doi: 10.1159/000513153. Epub 2021 Jan 7. PMID: 33412548.
14. Du M, Lin YX, Yan WX, Tao LY, Liu M, Liu J. Prevalence and impact of diabetes in patients with COVID-19 in China. World J Diabetes. 2020 Oct 15;11(10):468-480. doi: 10.4239/wjd. v11.i10.468. PMID: 33133394; PMCID: PMC7582115.
15. Rahimi-Sakak, F., Maroofi, M., Rahmani, J. et al. Serum uric acid and risk of cardiovascular mortality: a systematic review and dose-response meta- analysis of cohort studies of over a million participants. BMC Cardiovasc Disord 19, 218 (2019). https://doi.org/10.1186/s12872-019-1215-z
16. Gaffo AL, Edwards NL, Saag KG. Gout. Hyperuricemia and cardiovascular disease: how strong is the evidence for a causal link? Arthritis Res Ther. 2009;11(4):240. doi: 10.1186/ar2761. Epub 2009 Aug 19. PMID: 19725932; PMCID: PMC2745789.
17. Feig DI, Kang DH, Johnson RJ. Uric acid and cardiovascular risk. N Engl J Med. 2008 Oct 23;359(17):1811-21. doi: 10.1056/NEJMra0800885. Erratum in: N Engl J Med. 2010 Jun 10;362(23):2235. PMID: 18946066; PMCID: PMC2684330.
18. Estébanez A, Pérez-Santiago L, et al. “Cutaneous manifestations in COVID-19: A new contribution.” J Eur Acad Dermatol Venereol 2020 Apr 15. doi: 10.1111/jdv.16474. [Epub ahead of print].
19. Вaig AM (May 2021). "Chronic COVID syndrome: Need for an appropriate medical terminology for long-COVID and COVID long-haulers". Journal of Medical Virology. 93 (5): 2555–56. doi:10.1002/jmv.26624. PMID 33095459.
20. Bekaryssova D, Yessirkepov M, Zimba O, Gasparyan AY, Ahmed S. Reactive arthritis before and after the onset of the COVID-19 pandemic. Clin
21. Rheumatol. 2022 Jun;41(6):1641-1652. doi: 10.1007/s10067-022-06120-3. Epub 2022 Mar 5. PMID: 35247132; PMCID: PMC8898028.
22. Цурко В.В., Громова М.А., Малышева Н.В. Междисциплинарный подход к ведению пациентов с хронической подагрой. Медицинский Совет. 2020;(8):144-152. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2020-8-144-152.
23. Nicola Dalbeth; Philip C Robinson; (2021). Patients with gout: an under-recognised group at high risk of COVID-19. The Lancet Rheumatology, (), –. doi:10.1016/s2665-9913(21)00073-4.
24. Singh JA, Edwards NL. Gout management and outcomes during the COVID-19 pandemic: a cross-sectional internet survey. Ther Adv Musculoskelet Dis 2020; 12: 1759720X20966124.
25. US National Library of Medicine. Clinical Trials. Colchicine coronavirus SARS-CoV-2 Trial (COLCORONA) (COVID-19). NCT04322682. https:// clini caltr ials. gov/ ct2/ show/ NCT04 322682.
26. Tardif J-C, Bouabdallaoui N, L’Allier PL, et al. Efficacy of Colchicine in non-hospitalized patients with COVID-19. medRxiv 2021; published online Jan 27. https://doi.org/10.1101/2021.01.26.21250494 (preprint).
27. Cavalli G, De Luca G, Campochiaro C, et al. Interleukin-1 blockade with high-dose anakinra in patients with COVID-19, acute respiratory distress syndrome, and hyperinflammation: a retrospective cohort study. Lancet Rheumatol 2020; 2: e325–31.
28. Соверен. Медицинская инструкция к препарату
29. https://www.vidal.ru/drugs/soveren.
30. Kuehn BM. COVID-19 Vaccines Safe, Effective in Rheumatic Diseases. JAMA. 2022;327(7):614. doi:10.1001/jama.2022.1114.
31. WHO. Advice for the public: Coronavirus disease (COVID-19)
32. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for- public.
33. Громова М.А., Цурко В.В., Мелехина А.С. Рационально- обоснованный подход к питанию у больных подагрой. Клиницист. 2019;13(3- 4):15-21. https://doi.org/10.17650/1818-8338-2019-13-3-4-15-21.
34. Chen JH, Yu EW, Su X, Tong KK, Wu AMS. Mental distress during the COVID-19 pandemic: Its association with public perceptions toward government's pandemic responses and lifestyle changes. Curr Psychol. 2021;40(12):6282-6290. doi: 10.1007/s12144-021-01547-4. Epub 2021 Mar 3. PMID: 33686324; PMCID: PMC7928183.