Один и тот же диагноз "эпилепсия" может выглядеть как секундное замирание с взглядом в пустоту или как падение с судорогами на глазах у прохожих. Дело в типе приступа: у каждого свой механизм и своя зона мозга, где начинается разряд.
В этом гиде разберем все основные виды эпилептических приступов по классификации ILAE 2017 года: от генерализованных тонико-клонических судорог и абсансов до фокальных приступов с сохраненным и нарушенным сознанием. Перед тем, как пойти на запись к эпилептологу, узнайте, чем джексоновский марш отличается от миоклонии и почему фебрильные судороги у детей не всегда означают эпилепсию.
Генерализованные и фокальные приступы: в чем разница
Прежде чем переходить к конкретным видам, важно понять принцип деления. Международная противоэпилептическая лига делит приступы по месту, где возникает патологическая электрическая активность мозга. Если разряд с самого начала охватывает оба полушария сразу, приступ называют генерализованным. Если активность стартует в одном участке одного полушария, приступ фокальный — раньше такие приступы называли парциальными.
От этого деления зависит и клиническая картина. При генерализованных приступах сознание нарушается почти всегда с первой секунды, предвестников обычно нет. При фокальных приступах симптомы зависят от того, какая зона мозга вовлечена: это может быть подергивание одной руки, покалывание, необычный запах или ощущение дежавю.
Генерализованный тонико-клонический приступ
Это самый узнаваемый и пугающий тип приступа. Раньше его называли большим судорожным припадком.
Приступ начинается с тонической фазы: тело резко напрягается, человек падает, челюсти сжимаются, из-за спазма дыхательных мышц возможен характерный крик. Эта фаза длится 10-20 секунд, после чего начинается клоническая — ритмичные подергивания конечностей, которые постепенно урежаются и прекращаются через одну-две минуты. Во время приступа возможны прикус языка, непроизвольное мочеиспускание, посинение губ из-за задержки дыхания. После окончания судорог наступает постиктальный период: человек может проспать от нескольких минут до пары часов, а после пробуждения жалуется на спутанность, головную боль и боль в мышцах.
Типичный абсанс
Абсанс легко пропустить: со стороны это выглядит как обычная задумчивость, а не как приступ.
Ребенок или взрослый внезапно замирает, взгляд останавливается в одной точке, речь и движение прерываются на 5-10 секунд. Иногда заметны мелкое дрожание век, легкие причмокивающие движения губами или запрокидывание головы — тогда приступ называют сложным абсансом, в отличие от простого, где нет никаких дополнительных проявлений. Человек не падает и не теряет позу тела, а после окончания эпизода сразу продолжает прерванное действие, обычно не подозревая, что что-то произошло. Такие приступы характерны для детской абсансной эпилепсии и могут повторяться десятки раз в день, из-за чего их часто путают с невнимательностью на уроках.
Атипичный абсанс
Атипичный абсанс отличается от типичного по двум признакам: приступ начинается и заканчивается постепенно, а не резко, и сильнее меняется мышечный тонус — голова может клониться вперед, тело слегка обмякать. Такие приступы редко встречаются изолированно: они входят в структуру тяжелых эпилептических синдромов у детей с задержкой развития вместе с тоническими или атоническими приступами. Продолжительность обычно больше, чем у типичного абсанса, — от 10 до 30 секунд.
Миоклонический приступ
Если человек внезапно роняет предмет из руки без видимой причины, стоит обратить внимание на этот тип приступа.
Миоклонический приступ — это резкое, очень короткое непроизвольное сокращение мышцы или группы мышц, напоминающее вздрагивание. Оно может затрагивать одну руку, обе руки, плечи или все тело сразу, длится доли секунды и обычно не сопровождается потерей сознания. Такие приступы часто возникают сериями, особенно в первые часы после пробуждения, и характерны для юношеской миоклонической эпилепсии. Провоцирующими факторами нередко становятся недосып, употребление алкоголя и мигающий свет.
Тонический приступ
Тонический приступ проявляется устойчивым повышением мышечного тонуса: тело выгибается, конечности застывают в вытянутом или согнутом положении, дыхание может на мгновение прерваться. Приступ обычно длится от нескольких секунд до минуты. Если напряжение охватывает мышцы ног и туловища, человек падает, что создает риск травм головы и лица. Тонические приступы чаще возникают во сне и характерны для синдрома Леннокса-Гасто — тяжелой формы эпилепсии, которая начинается в детском возрасте.
Атонический приступ
Голова резко падает на грудь, или человек словно подкашивается и оседает на пол — так проявляется атонический приступ. Мышцы шеи, туловища или конечностей мгновенно теряют тонус, приступ длится несколько секунд, сознание нарушается кратковременно или частично. Такие приступы также называют астатическими: из-за внезапности падения они травмоопасны, и пациентам с частыми эпизодами рекомендуют носить защитный шлем.
Клонический приступ
Этот тип встречается реже, чем тонико-клонический, и чаще всего затрагивает младенцев.
Клонический приступ состоит из повторяющихся ритмичных сокращений мышц без предшествующей тонической фазы напряжения. Подергивания охватывают обычно конечности и лицо, могут быть симметричными или преобладать с одной стороны тела. У новорожденных и детей первого года жизни клонические приступы нередко становятся первым признаком неврологического заболевания и требуют срочного обследования у невролога.
Миоклонически-атонический приступ
Комбинированный тип, в котором одна фаза почти сразу сменяет другую.
Сначала возникает короткое миоклоническое подергивание в плечах, руках или ногах, а следом сразу же теряется мышечный тонус, что приводит к падению. Из-за скорости смены фаз со стороны приступ выглядит как одно резкое движение. Такой тип приступов характерен для миоклонически-атонической эпилепсии детского возраста, известной также как синдром Дузе.
Эпилептические спазмы
Приступ, который родители часто принимают за колики, хотя причина совсем другая.
Эпилептический спазм — это кратковременное сгибание или разгибание тела и конечностей, напоминающее резкий кивок или объятие себя руками. Спазмы обычно возникают сериями по 5-10 эпизодов подряд с интервалом в несколько секунд, чаще всего сразу после пробуждения ребенка. Этот тип приступов лежит в основе синдрома Веста — эпилептического синдрома, который дебютирует на первом году жизни и требует немедленного обращения к детскому неврологу, поскольку без лечения влияет на психомоторное развитие.
Фокальный приступ с сохраненным сознанием
Подергивание одной руки или половины лица, покалывание и онемение, вспышки света перед глазами, необычный запах или вкус, внезапное чувство страха или дежавю — так проявляется фокальный приступ с сохраненным сознанием. Раньше его называли простым парциальным приступом. Сознание и память о событии полностью сохраняются: человек может рассказать о своих ощущениях сразу после приступа. Такие эпизоды часто служат предвестником более крупного приступа — тогда их называют аурой.
Фокальный приступ с нарушенным сознанием
Приступ начинается так же, как фокальный с сохраненным сознанием, но дальше присоединяется спутанность, и контакт с человеком на время теряется. Человек может замереть с отсутствующим взглядом, повторять бессмысленные движения руками, причмокивать губами, теребить одежду — эти неосознанные действия называют автоматизмами. Приступ длится от одной до нескольких минут, после чего часто наступает период спутанности и дезориентации, а сам эпизод обычно стирается из памяти.
Фокальный приступ с переходом в билатеральный тонико-клонический
Этот тип начинается локально, но заканчивается полноценными судорогами всего тела.
Приступ стартует как фокальный — с ауры, подергивания конечности или ощущения дежавю, а затем электрическая активность распространяется на оба полушария, и развивается классическая тонико-клоническая фаза с падением и судорогами. Раньше такие приступы называли вторично-генерализованными. Отличить его от изначально генерализованного тонико-клонического приступа помогает начальная фокальная фаза, которую пациент иногда успевает заметить и описать врачу.
Джексоновский приступ
Название этот тип получил в честь невролога Джона Хьюлингса Джексона, впервые описавшего характерный "марш" симптомов.
При джексоновском приступе подергивания начинаются в одной точке тела, чаще всего в пальцах руки или уголке рта, а затем постепенно распространяются на соседние группы мышц — кисть, предплечье, плечо, лицо. Симптом движется по телу, потому что разряд перемещается по двигательной зоне коры головного мозга. Сознание при этом обычно сохранено, а после приступа в вовлеченной конечности иногда сохраняется временная слабость, известная как паралич Тодда.
Фебрильные судороги
Отдельная категория, которая формально не относится к эпилепсии, но пугает родителей не меньше.
Фебрильные судороги возникают у детей от 6 месяцев до 5 лет на фоне резкого подъема температуры тела, обычно выше 38 градусов. Простой вариант длится не более 15 минут, охватывает все тело симметрично и не повторяется в течение суток. Сложные фебрильные судороги длятся дольше, затрагивают одну сторону тела или повторяются несколько раз при одном эпизоде лихорадки — это повод для более тщательного обследования у невролога. У большинства детей фебрильные судороги проходят к школьному возрасту и не переходят в эпилепсию.
Рефлекторный приступ
Рефлекторный приступ — последний в этом списке. Его можно связать с конкретным внешним триггером.
Рефлекторный приступ провоцируется определенным раздражителем: мигающим или контрастным светом, чтением, звуком определенной частоты, погружением в горячую воду. Наиболее известная форма — фотосенситивная эпилепсия, при которой приступ вызывают мигающие экраны, стробоскопы или мелькание кадров в видеоиграх. Течение и клиническая картина рефлекторного приступа могут повторять любой из описанных выше типов — от абсанса до тонико-клонического. В отдельную категорию его выделяют по механизму провокации.
Виды эпилептических приступов различаются по зоне начала разряда в мозге, скорости развития и вовлечению сознания. Поэтому один и тот же диагноз может выглядеть совершенно по-разному у разных пациентов. Точный тип приступа определяет невролог-эпилептолог на основе видео-ЭЭГ мониторинга и описания очевидцев — от этого зависит выбор противосудорожной терапии. При первом приступе любого типа нужно обратиться к врачу и оставить точную классификацию специалисту.
FAQ: Частые вопросы о видах эпилептических приступов
Чем отличается фокальный приступ от генерализованного?
Фокальный приступ начинается в одном участке одного полушария мозга и может сопровождаться сохраненным сознанием, а генерализованный сразу охватывает оба полушария и почти всегда сопровождается его нарушением. Фокальный приступ также способен перейти в генерализованный, если разряд распространяется дальше.
Может ли абсанс остаться незамеченным взрослыми?
Да, поскольку типичный абсанс длится всего несколько секунд и внешне похож на обычную задумчивость. Родители и учителя нередко замечают повторяющиеся эпизоды только тогда, когда ребенок начинает отставать в учебе или часто "теряет нить" разговора.
Опасны ли фебрильные судороги для развития ребенка?
Простые фебрильные судороги в большинстве случаев не влияют на дальнейшее развитие и интеллект ребенка и проходят без последствий к 5-6 годам. Сложные фебрильные судороги требуют консультации невролога, поскольку немного повышают риск развития эпилепсии в будущем.
Что такое паралич Тодда и стоит ли его бояться?
Паралич Тодда — это временная слабость в конечности, которая была вовлечена в приступ, чаще всего после джексоновского или фокального моторного приступа. Обычно он проходит самостоятельно в течение нескольких часов, максимум суток, и не требует отдельного лечения.
Можно ли по типу приступа понять причину эпилепсии?
Тип приступа дает врачу важную подсказку о локализации и характере патологической активности, но точную причину устанавливают с помощью МРТ, ЭЭГ и лабораторных исследований. Один и тот же тип приступа может быть вызван совершенно разными причинами — от генетики до последствий травмы.
Как отличить рефлекторный приступ от обычного?
Рефлекторный приступ всегда связан с конкретным провоцирующим фактором — вспышками света, звуком, чтением или другим стимулом, и возникает вскоре после контакта с этим триггером. Обычный приступ может произойти без видимой внешней причины.
Нужно ли вызывать скорую при каждом типе приступа?
Скорую обязательно нужно вызывать при тонико-клоническом приступе, который длится дольше 5 минут, при серии приступов подряд или при первом в жизни приступе любого типа. Короткие абсансы или единичные миоклонии у человека с уже установленным диагнозом обычно не требуют экстренного вызова, если это оговорено с лечащим врачом.